ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

I DENGAN DIAGNOSA
UTAMA GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANG INTENSIVE WANITA
RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM

Ruang Rawat : Intensif Wanita

Tanggal masuk : 12 April 2017
Tanggal pengkajian : 29 Mei 2017

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Inisial : Ny. I
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Cendana 1. Kayutangi. Banjarmasin
Pendidikan : SMA
No. RCM : 0202xx

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. N
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Cendana 1. Kayutangi. Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Adik Kandung

II. ALASAN MASUK DAN KELUHAN UTAMA

A. ALASAN MASUK
Pada tanggal 12 April 2017 klien harian di rumah klien bicara sendiri dan
marah-marah tanpa sebab, bicara sesekali berteriak yang membuat warga
sekitar menjadi resah.
B. KELUHAN UTAMA
Pada hari ini pasien telah di rawat di ruang intensif wanita, cukup
tenang. Terlihat banyak diam melamun, saat di ajak komunikasi menolak
lama, meninggalkan perawat, pasien bicara sangat pelan kadang in
koheren. Dari kejauhan terkadang tampak bicara sediri dan tertawa tiba-
tiba. Pembicaraan kadang juga meloncat-loncat sering menyebut nama
sesorang yaitu reni. Afek labil

Semua Kegiatan harian seperti mandi, makan, berias dibantu oleh

perawat dan dengan ekstra arahan bahkan kegiatan spiritual kerana tidak
rutin dikerjakanndari rumah baginya biasa saja. Pasien mengaku ada
bisikan yang tidak jelas gemuruh ditelinga, mengganggu tidurnya,
membuatnya terjaga malam hari, saat ditengah tidur bisa datang bisikan
tersebut.
III. FAKTOR PRESIPITASI DAN PREDISPOSISI
3.1.FAKTOR PRESIPITASI
Klien baru pertama dirawat, selain masalah kantor, dirumah pasien juga
sering bertengkar dengan suami yang jarang memperhatikan anaknya
karena sering menghabiskan waktu dengan teman-temannya dikampung
3.2.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Riwayat gangguan jiwa masa lalu
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya
2. Pengobatan sebelumnya
Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya
3. Riwayat
Aniaya fisik
Klien pernah mengalami aniaya fisik sebagai pelaku pada usia 35
tahun karena bertangkar (memukul) dengan rekan kerja dikantor. Dan
tidak pernah menjadi korban aniaya fisik
Aniaya seksual
Klien tidak pernah mengalami aniaya seksual baik sebagai pelaku
maupun korban
Penolakan
Klien tidak ada mengalami penolakan di lingkungan, klien diterima
keluarga dan tetangga di lingkungan rumahnya
Kekerasan dalam rumah tangga
Ada kekerasan verbal dalam rumah tangga sebagai pelaku dan korban
kepada suami pada usia 33 tahun.
Tindakan kriminal
Ada tindakan criminal karena pernah memukul teman sekantor
4. Anggota keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
Didalam anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Ada, pertengkaran dengan suami dan teman sekantor

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda vital
TD : 120/80 mmHg N : 86 x/m S :36,5oC P :20 x/m
b. Ukuran TB :165 cm BB : 54 Kg
IMT:
c. Keluhan fisik
Tidak ada
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 Keterangan

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Klien

.. Tinggal serumah

Penjelasan:
Pasien adalah anak ke dua dari tiga bersaudara, mempunyai suami dan satu anak
perempuan. Tinggal satu dengan suami dan anaknya, tidak ada anggota keluarga
yang gangguan jiwa
Pola Asuh
Pada usia 5 tahun, pasien sudah ditinggal oleh ibunya , ayahnya keras. Pada
pasien ini, pola asuh yang di terapkan oleh keluarga (ayahnya) yaitu pola asuh
Otoriter, dimana pola asuh ini ditandai dengan cara mengasuh anak dengan
aturan-aturan yang ketat, seringkali memaksa anak untuk berprilaku seperti
kehendak orang tua, kebebasan untuk bertindak atas nama diri sendiri dibatasi.
Pola Kominikasi dengan suami
a. Komunikasi dengan suami sedikit terganggu karena pasien sering
bertengkar
Pengambilan keputusan dalam keluarga
a. Adik pasien berperan dalam mengantarkan pasien kerumah sakit
b. Suami berperan dalam mengambil keputusan

2. Konsepdiri
a. Citra tubuh
Klien merasa dirinya sehat, tidak ada sakit pada bagian tubuh/fisik nya
b. Identitas diri
Klien mampu menyebutkan identitas dirinya dengan benar seperti
nama, umur, alamat, dan pekerjaannya.
c. Peran
Sebelum sakit:
Klien pada saat di rumah melakukan aktifitas secara mandiri. Klien
menurut adiknya juga jarang berkumpul dengan tetangga di
lingkungan rumah karena pekerjaannya yang bisa sampai malam dan
tidak memiliki waktu yang cukup untuk kegiatan lain.
Setelah selama di Rumah Sakit:
Semua Kegiatan harian seperti mandi, makan, berias dibantu oleh
perawat dan dengan ekstra arahan bahkan kegiatan spiritual kerana
tidak rutin dikerjakan dari rumah baginya biasa saja.
d. Ideal diri
Klien mengharapkan sembuh dari sakitnya, cepat pulang ke rumah
dan berkumpul dengan keluarganya dan bisa bekerja kembali
 e. Harga diri
Tidak masalah pada harga diri klien

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat
Orang yang terdekat dan berarti bagi klien yaitu suami, anak dan
adiknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok dimasyarakat. Klien
hanya menghabiskan waktu di tempat kerjanya dan aktivitas di luar
lingkungan rumah (masyarakat)
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien terlihat banyak diam melamun, saat di ajak komunikasi menolak
lama, meninggalkan perawat, pasien bicara sangat pelan kadang
inkoheren.
Masalah keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal, Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien beragama islam dan meyakini akan kebenaran agama. Klien dan
keluarga meyakini bahwa gangguan jiwa yang dialami klien adalah
cobaan dari Tuhan.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengikuti kegiatan beribadah di rumah sakit. Klien dibantu oleh
perawat dan dengan ekstra arahan ketika ada kegiatan spiritual karena
tidak rutin dikerjakan dari rumah baginya biasa saja.
Masalah keperawatan : Distres Spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Keadaan klien tidak terawat, rambut acak-acakan, baju terlihat kotor.
Kegiatan seperti mandi dan berias dibantu oleh perawat dan dengan
ekstra arahan.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan
Klien cukup tenang. Terlihat banyak diam melamun, saat di ajak
komunikasi menolak lama, meninggalkan perawat, pasien bicara sangat
pelan kadang inkoheren. Pembicaraan kadang juga meloncat-loncat
sering menyebut nama sesorang yaitu Reni.
Masalah keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal, Isolasi Sosial
3. Aktifitas motorik
Aktifitas seperti makan, berias dan kegiatan spiritual dibantu oleh
perawat dan dengan ekstra arahan.
4. Alam perasaan
Klien merasa dirinya baik-baik saja dan ingin segera pulang.
 5. Afek
Afek klien labil, emosi klien mudah berubah dengan cepat.
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
6. Interaksi selama wawancara
Klien cukup tenang. Terlihat banyak diam melamun, saat di ajak
komunikasi menolak lama, meninggalkan perawat, pasien bicara sangat
pelan kadang in koheren.
Masalahkeperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal, Isolasi Sosial
7. Persepsi
Pasien mengaku ada bisikan yang tidak jelas gemuruh ditelinga,
mengganggu tidurnya, membuatnya terjaga malam hari, saat ditengah
tidur bisa datang bisikan tersebut.
Masalahkeperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Pendengaran
8. Proses pikir
Klien juga mengalami flight of ideas, dimana pembicaraan dapat
meloncat dari satu topik ke topik yang lain yang tidak ada hubungannya.
Masalah Keperawatan: Hambatan Komunikasi Verbal
9. Isi pikir
Klien ingin cepat pulang dan berada di rumah. Hanya 1 minggu saja
beristirahat karna harus kembali bekerja di kantor.
10. Tingkat kesadaran
Klien memiliki orientasi waktu yang buruk. Klien tidak dapat menjawab
pertanyaan dari perawat tentang berapa hari sudah klien dirawat di
ruangan, waktu minum obat pada jam berapa saja dan hari ini hari apa.
Masalahkeperawatan : : Hambatan Komunikasi Verbal
11. Memori

Klien tidak mampu mengingat kejadian yang lebih dari 24 jam yang lalu
seperti kapan terakhir dia bekerja.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien tidak dapat bekonsentrasi di buktikan dari kontak mata,
pembicaraan yang tidak nyambung dan berhitung sesuai intruksi perawat
Contoh: 1+1

13. Kemampuan penilaian

Kemampuan penilaian sederhana klien mampu memutuskan yaitu ketika
ditanya jika klien lapar klien harus tidur atau makan. Klien menjawab
makan. Klien juga mampu menyiapkan minumnya sendiri ketika hendak
makan dengan arahan dari perawat dan membawanya ke meja makan.

14. Daya tilik diri

Klien tidak mengetahui jika dirinya gangguan jiwa tetapi klien
mengetahui bahwa klien hanya istirahat 1 minggu dan kembali bekerja.
Masalah keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

 1. Makan
Klien makan 3 kali sehari dengan jumlah satu porsi disediakan. Klien
mampu mengambil air minumnya sendiri saat hendak makan dengan
arahan dari perawat. Klien juga merapikan bekas makananya sendiri
dengan arahan dari perawat.
2. BAB dan BAK
Klien mampu mengontrol BAB/BAK di WC, setelah BAB/BAK klien
dapat membersihkan bekas kotoran yang ada di kloset dan pada tubuhnya
dengan arahan dari perawat serta mampu menggunakan celana kembali
tanpa bantuan.
3. Mandi
Klien mandi sendiri dengan arahan perawat, klien mandi dan gosok gigi
2x sehari.
4. Pakaian
Klien mampu berpakaian sendiri dengan arahan perawat. Klien berganti
pakaian setelah mandi. Klien mampu menyisir rambutnya dengan arahan
perawat. Klien berdandan sendiri dengan arahan perawat.
5. Istrahat dan tidur
Klien jarang tidur pada siang hari. Tidur malam hari dari jam 10 malam
sampai jam 6 pagi.
6. Penggunaan obat
Klien masih diawasi dalam mengkonsumsi obat, terapi obat yang
didapatkan adalah Clozapine 25 mg 2x1, Haloperidol 5 mg 2x1 dan
Fluoxetine 20 mg 1-0-0
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien memerlukan perawatan lanjutan saat klien berada di rumah dengan
melakukan kontrol sebelum habis obat, baik ke puskesmas atau ke poli
jiwa. Perawatan pendukung lainnya yang perlu diberikan saat klien
pulang adalah support system yang diberikan oleh keluarga dan
lingkungan.
8. Aktivitas didalam rumah
Klien dapat melakukan pekerjaan sehari-hari seperti merapikan rumah
(kamar tidur, dapur, menyapu dan mengepel)
9. Aktivitas diluar rumah
Klien masih perlu pengawasan dari keluarga dan orang-orang di
lingkungan sekitar dalam melakukan aktivitas di luar rumah seperti
belanja dan jalan-jalan serta menggunakan alat transportasi.

VIII. MEKANISME KOPING

Mekanisme koping maladaptif ditunjukan dengan klien yang banyak
menghindar, reaksi lambat, tertawa sendiri, afek labil, bicara lambat,
mendengar bisikan, isolasi sosial, defisit perawatan diri.
Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Penglihatan dan Pendengaran, Resiko Perilaku Kekerasan, Isolasi
Sosial, Defisit Perawatan Diri
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok :
Klien memiliki masalah dengan lingkungan kerjanya, dan kurang
bersosialisasi dengan lingkungan masyarakat disekitar rumahnya,
sehingga kelompok memperberat koping klien
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan :
Lingkungan belum dapat menerima dan memberikan dukungan terhadap
gangguan jiwa yang dialami klien, sehingga lingkungan memperberat
koping klien.
3. Masalah dengan pendidikan :
Klien lulusan SMA
4. Masalah dengan perumahan :
Klien tinggal serumah dengan suami dan seorang anak perempuannya.
Kedua orang tua klien sudah meninggal.
5. Masalah dengan ekonomi :
Klien mempunyai pekerjaan dan tidak memiliki masalah ekonomi
6. Masalah dengan pelayanan kesehatan :
Klien tidak mengalami masalah pelayanan kesehatan, jarak rumah
dengan pelayanan kesehatan dalam jangkauan dan klien sering
mengunjungi pelayanan kesehatan, namun klien menganggap dirinya
tidak sakit.
Masalah keperawatan :Koping Individu Tidak Efektif

X. PENGETAHUAN
a. Gangguan jiwa
Klien tidak mengerti tentang penyakit jiwa yang sedang dialami, dan cara
perawatan yang benar.
b. Faktor presipitasi
Klien tidak memahami tanda dan gejala awal yang menjadi pecetus
munculnya gangguan jiwa.
c. Koping
Klien tidak memeahami bagaimana cara menyelesaikan masalah dengan
baik, sehingga setiap ada stressor yang datang klien tidak mampu
mengendalikan diri.
d. Sistem pendukung
Keluarga klien tidak mengetahui tentang penyakit yang dialami klien dan
cara perawatan yang benar sehingga selama klien sakit tdak mendapat
perawatan maksimal dan memadai.
e. Penyakit fisik
Klien tidak mempunyai penyakit fisik
f. Obat-obatan
Klien tidak mengetahui obat-obatan yang dikonsumsinya, frekuensi,
jumlah dan kegunaannya.
XI. ASPEK MEDIK
1. DiagnosaMedik :
F.23.1(Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia)
F.20.0 (Skizofrenia paranoid)
2. Terapi Medik
Nama
Dosis Indikasi Kontra indikasi
Obat
Clozapine 25mg Mengurangi 1. Wanita merencanakan
(2x1) kecenderun kehamilan atau hamil
gan bunuh 2. Wanita menyusui
diri dan 3. Penyakit jantung atau
biasanya memiliki gangguan pada
digunakan pembuluh darah, sel
jika obat darah, hati, kelenjar
antipsikotik prostat, atau ginjal.
lain tidak 4. Gangguan usus,
memberikan termasuk konstipasi
perkembang berat, atau yang pernah
an pada mengalami operasi usus.
kondisi 5. Epilepsi, glaukoma,
penderita. depresi, ataukondisi
yang
menyebabkanototmelem
ahsecaratidak normal
(myasthenia gravis).
6. Gangguan pernapasan.
7. Tumor pada kelenjar
adrenal
(phaeochromocytoma)
Haloperidol 5mg Mempengar 1. Bagi wanita hamil,
(2x1) uhi cara menyusui, atau yang
berpikir, sedang berusaha
perasaan, memiliki anak, sesuaikan
atau dengan anjuran dokter
perilaku tentang pemakaian obat
ini.
2. Berhati-hati bagi
penderita gangguan
jantung, hati, ginjal,
penyakit pembuluh
darah, masalah prostat,
myasthenia gravis,
depresi, tumor kelenjar
adrenal, glaukoma,
epilepsi, penyakit
Efek samping
1. Pusing saat sedang
duduk atau berdiri
2. Mual
3. Merasa panas dan
berkeringat
4. Berat badan
bertambah namun
nafsu makan
berkurang
5. Mulut kering disertai
meningkatnya
produksi air liur
6. Sulit buang air
7. Perubahan pada hasil
tes darah dan EKG.
1. Mulut terasa kering
2. Perubahan berat
badan
3. Sakit kepala
4. Sakit perut
5. Sulit buang air kecil
6. Perubahan suasana
hati
7. Masalah menstruasi
8. Pandangan buram
9. Gemetar
10. Konstipasi
11. Sulit tidur
12. Detak jantung berdeb
13. Payudara membesar
14. Hidung tersumbat
 kuning, dan penyakit 15. Perubahan
Parkinson. kemampuan seksual
3. Waspada bagi yang
mengalami masalah
pernapasan
4. Tidak boleh dikonsumsi
oleh orang-orang lanjut
usia yang menderita
demensia.
5. Jika terjadi reaksi alergi
atau over dosis, segera
6. Temui dokter.
Fluoxetine 20mg Gangguan 1. Pasien yang hipersensitif 1. Ansietas
(1-0- depresi, terhadap fluoxetine. 2. Nervousness
0) gangguan 2. Tidak dianjurkan untuk 3. Insomnia
obsesi bayi dan anak-anak. 4. Anoreksia, mual
kompulsif, 3. Kehamilan dan 5. Diare
bulimia. menyusui. 6. Mengantuk
4. Hati-hati penggunaan 7. Letih dan lemah.
pada pasien kerusakan
hati dan ginjal.
5. Hati-hati penggunaan
pada penderita epilepsi.
6. Hati-hati penggunaan
pada penderita
mania/hipomania.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial
2. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
3. Risiko Perilaku Kekerasan
XIII. ANALISA DATA
No. Data Problem
1. DS :
- Keluarga mengatakan klien Isolasi sosial
banyak diam dan tidak mau
bicara
- Klien sering mengurung
diri di kamar
DO :
- Klien terlihat sering
melamun
- Saat diajak komunikasi
klien menolak lama
- Pasien bicara pelan dan
kadang inkoheren
-
2. DS:
- Klien mendengar bisikan Gangguan Persepsi Sensori:
yang tidak jelas (gemuruh) Halusinasi Pendengaran
- Klien mengatakan bisikan
tersebut membuat dia tidak
bisa tidur
DO:
- Klien terlihat bicara dan
tertawa sendiri
-
3. DS:
- Klien marah-marah tanpa Risiko Perilaku Kekerasan
sebab
- Sesekali klien berteriak
DO:
- Afek klien labil

XIV. POHON MASALAH

Risiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

Isolasi Sosial
XV. DAFTAR DIAGNOSA PRIORITAS
a. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
b. Isolasi Sosial
c. Risiko Perilaku Kekerasan