STATUS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA DEMAK

Nama mahasiswa :Novia Aulia Rahman Tanda tangan:

NIM : 012106239

Dokter pembimbing : dr. Endang Agustyawati, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

No. RM : KLJG1200-09-23-25

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Bango 05/02

Bangsa : WNI

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Tanggal masuk RS : 22 Januari 2015 pukul 20.47 WIB

1
 I. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Tanggal

Pasif
1 CHF NYHA IV 23 Januari 2015

2 DM TYPE II 23 Januari 2015

3 SKA (Sindrom 23 Januari 2015

Koroner Akut)

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 23 Januari 2015 jam 08.00

Keluhan Utama
Pasien datang ke UGD RSUD SUNAN KALIJAGA dengan keluhan utama
sesak nafas.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD SUNAN KALIJAGA dengan keluhan sesak
nafas 12 hari yang lalu, sesak bertambah bertambah berat sejak sore sebelum
dibawa ke rumah sakit. Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak dan tidak ada dar yang
keluar sejak 4 hari yang lalu. Tidak ada mual dan muntah. BAK dan BAB
lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ada riwayat Diabetes melitus. Riwayat asma bronkial dan hipertensi
disangkal. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Riwayat
alergi terhadap makanan dan obat-obatan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat kencing manis, asthma, dan keganasan pada keluarga
pasien. Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan
pasien.

2
 Riwayat Kebiasaan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, dan pasien lebih sering makan-
makanan sembarangan dan pasien lebih suka minum teh manis daripada air putih
ketika dirumah. Konsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang disangkal oleh
pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal di lingkungan yang
tidak terlalu padat penduduk, jauh dari keramaian dan ventilasi dan penerangan
di rumah baik.

Riwayat Pengobatan

Pasien biasa mengkonsumsi obat-obatan warung saat ada keluhan seperti

pegel pegel dan pusing.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sesak dan lemah
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pernapasan : 20x/menit
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 60 kg
Kesan Gizi : overweight (BMI = 25)
Sianosis : (-)
Ikterik : (-)
Mobilitas (aktif/pasif) : pasif
Umur menurut taksiran : sesuai dengan usia sebenarnya

Kulit

Warna : Sawo matang Efloresensi : (-)

Ptechiae : (-) Jaringan parut : (-)
Pigmentasi : (-) Pertumbuhan rambut: Merata
Lembab/kering : Kering Suhu raba : Hangat
Keringat : Umum Turgor : Baik
Lapisan lemak : Merata Ikterus : (-)
Oedem : (-)

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler : tidak teraba membesar
3
Submandibula : tidak teraba membesar
Submental : tidak teraba membesar
Retroaurikuler : tidak teraba membesar
Sepanjang M. Sternokleidomastoideus : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Infraklavikula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan

Kepala
Ekspresi wajah : tampak sakit sedang
Simetri muka : simetris
Rambut : distribusi merata, warna hitam
Mata

Exophthalmus : (-)
Endophthalmus : (-)
Kelopak : oedem (-)
Konjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterik (-)
Lapangan penglihatan : baik
Nistagmus : (-)
Lensa : jernih
Visus : normal
Gerak bola mata : aktif ke
segala arah
Tekanan bola mata: normal

4
Telinga
Daun telinga : normotia/normotia
Liang telinga : lapang/lapang
Serumen : +/+
Sekret : -/-
Membran timpani : intak/intak (inspeksi)

Hidung
Deformitas : tidak ada
Cavum nasi : lapang/lapang
Concha : eutrofi/eutrofi
Septum deviasi : -/-
Sekret : -/-

Mulut
Bibir : kering
Lidah : normoglossia, tidak terdapat kelainan
Mukosa : tidak hiperemis, tidak terdapat kelainan
Gigi geligi : caries (+), oral hygiene cukup baik
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis, detritus -/-, kripta melebar -/-
Dinding faring posterior : tidak hiperemis, tidak terdapat massa
Bau pernapasan : halitosis (-)
Trismus : (-)

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : R-2 cmHg
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Paru-Paru
Inspeksi
Simetris, jejas (-), retraksi sela iga (-), Tulang iga dan sternum tidak terlalu cekung
atau cembung.
Palpasi
Simetris tidak ada nafas tertinggal, nyeri tekan (-), vocal fremitus normal.
Perkusi
Sonor pada kedua hemithoraks paru. Batas paru dan hepar setinggi ICS 5 garis
midklavikularis kanan dengan suara pekak. Peranjakan hepar teraba 2 jari pemeriksa.
Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 ICS 5 garis sternalis kanan dengan
suara redup. Batas bawah paru dan lambung setinggi ICS 6 garis axillaris anterior kiri
dengan suara timpani. Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5, 1 cm medial garis
midklavikularis kiri dengan suara redup. Batas atas jantung setinggi ICS 3 garis
parasternal kiri dengan suara redup.
Auskultasi
Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, wheezing +/+, ronkhi -/-

Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat di ICS V 1 cm dari garis midklavikularis kiri
Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 5 + 1 cm medial garis midklavikularis kiri. Tidak teraba
thrill pada keempat area katup jantung. Besar sudut angulus subcostae > 90
Perkusi
Batas kanan jantung setinggi ICS 3 ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara redup.
Batas kiri jantung setinggi ICS 5, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dengan suara
redup. Batas atas jantung setinggi ICS 3 garis parasternal kiri dengan suara redup.

Auskultasi
BJ I dan BJ II tidak regular, murmur (+), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
Abdomen rata, smiling umbilicus (-), caput medusae (-), spider navy (-), hernia
umbilikalis (-).
Auskultasi
BU (+) 6x/menit
Palpasi
Supel, sakit tekan pada supra simpisis, defence muscular (-), organomegali (-)
Perkusi
Timpani di seluruh lapang abdomen.

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normal normal
Massa : normal normal
Sendi : ke segala arah ke segala arah
Gerakan : ke segala arah ke segala arah
Kekuatan : 5 5
Oedem : (-) (-)
Lain-lain
Ptechiae : (-) (-)
Palmar eritema : (-) (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

 Luka : (-) (-)
Varises : (-) (-)
Otot
Tonus : normal normal
Massa : normal normal
Sendi : ke segala arah ke segala arah
Gerakan : ke segala arah ke segala arah
Kekuatan : 5 5
Oedem : (-) (-)
Lain-lain
Ptechiae : (-) (-)
Hematoma : (-) (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. EKG
 Hasil

Irama Irreguler

Frekuensi 100x/menit

Axis Normoaksis
 Zona Transisi V2&v3 (Berlawanan arah jarum jam)

Gelombang P Normal (0,12 detik)

Interval PR Normal 0,12 detik

Komplek QRS Normal 0,12 detik

Segmen ST ST elevasi

Gelombang T T Inverted

Kesan T Inverted disemua dinding NSTEMI

ST elevasi Infark

II. Pemeriksaan Laboratorium

GDS : 294
Hematologi

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Leukosit 18.100 4-10 ribu/uL
LED 1 jam 55 L<14, P<20
LED 2 jam 95 L<14, P<20
Hb 12,6 13-16 g/dL
Ht 37 40-48%
Trombosit 207.000 130-400 ribu/uL
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0-1
eusinofil 0 1-3
n. batang 0 2-6
n. segmen 80 50-70
limposit 18 20-40
monosit 2 2-8
GDS 294 75-120
Ureum 28 0-40
Creatinin 0,87 0,5-1,2
SGOT 69 37
SGPT 48 42
Kolesterol total - L220
 Trigliserid - >150
Asam Urat - 3,0-7,0
HbSAg -

I. RESUME
Pasien datang ke UGD RSUD SUNAN KALIJAGA dengan keluhan sesak nafas
12 hari yang lalu, sesak bertambah bertambah berat sejak sore sebelum dibawa ke
rumah sakit. Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak dan tidak ada dar yang keluar
sejak 4 hari yang lalu. Tidak ada mual dan muntah. BAK dan BAB lancar.
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, dan pasien lebih sering makan-makanan
sembarangan dan pasien lebih suka minum teh manis daripada air putih ketika
dirumah.
Dari hasil pemeriksaan fisik, pasien tampak sesak,lemah. Pasien tidak panas dan
tensi dbn.
Pada hasil pemeriksaan penunjang EKG didapatkah hasil iskemik whole yang
menunjukkan NSTEMI, pemeriksaan GDS didapatkan hasil 294, darah lengkap,
kadar leukosit pasien meningkat, LED meningkat. Dan pada pemeriksaan penunjang
lainnya didapatkan peningkatan SGOT-SGPT.

II. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Sesak 12 hari
2. Batuk berdahak
3. EKS : Iskemik whole
4. GDS : 294 ( )
5. SGOT/SGPT : 69/48 ( )
6. LED 1 jam/2 jam = 55/95
7. Leukosit : 18.100 ( )

III. Problem

1. CHF NYHA IV

o Assesment : Menegakkan diagnosis

 o Penunjang : -EKG

-Ekokardiografi

-X Foto Thorax

- Kateterisasi jantung

o Terapi : Inf. RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxon 1xII
Inj.Dexamethason 3x1amp
Ambroxol 3x1
Salbutamol 3x2
Nebulizer
Digoxin 3x1
Furosemid 1 x 40 mg

o Data abnormalitas: -Sesak nafas

-dyspnea

- Batuk

- Nyeri dada

o Ip Ex : - Menjelaskan pada penderita tentang penyakitnya

- Menjelaskan pada penderita tentang komplikasi

- Menjelaskan pada penderita untuk meminum obat

secara teratur

- Menjelaskan pada penderita untuk tidak melakukan

aktivitas berat yang mengakibatkan sesak

2. DM TYPE II

o Assesment : Menegakkan diagnosis

o Penunjang : -Kimia darah

o Terapi : Glucobay 3x100 mg

Metformin 3x500 mg
o Data abnormalitas: -poliuri
 - Polifagi

- Polidipsi

- Penurunan BB

o Ip Ex : - Menjelaskan pada penderita tentang penyakitnya

- Menjelaskan pada penderita tentang komplikasi

- Menjelaskan pada penderita untuk meminum

obat secara teratur

- Menjelaskan pada penderita untuk tidak

konsumsi gula berlebihan

3. Syndrom Koroner Akut

o Assesment :

1. STEMI

2. NSTEMI

o Penunjang : -EKG

-Ekokardiografi

-X Foto Thorax

o Terapi :

1.ISDN 3X5
2.Aspilet 1x1
3.Clopidogrel Hari 1: 4 tab
Hari 2: 2 tab
Hari 3: 1 tab
4.Arixtra 1x2 subkutan selama 5 hari
5.Spironolacton 1x25 mg
6. Inj Furosemid 1 x 2 A

o Data abnormalitas: -Sesak nafas

-nyeri dada
 o Ip Ex : - Menjelaskan pada penderita tentang penyakitnya

- Menjelaskan pada penderita tentang komplikasi

- Menjelaskan pada penderita untuk tidak

melakukan aktivitas berat

- Menjelaskan untuk penderita untuk meminum obat

teratur

IV. FOLLOW UP

Tanggal/Jam Perjalanan Penyakit Tanda-Tanda Vital Perintah

Pengobatan/Tindakan
yang Diberikan
23 Januari 2014 Sesak (+), pusing (+), Tekanan darah: Inf. RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1
batuk (+), BAB (-), mual (-), 130/90 mmHg
Inj.Dexamethason 3x1amp
Nadi: 96 x/menit
muntah (-) Ambroxol 3x1
Suhu:37,0 C
Salbutamol 3x2
Pernapasan:20x/menit
Nebulizer

24 Januari 2014 Sesak (+), pusing (+), Tekanan darah: Th lanjut

Glucobay 3x500 mg
batuk (+), BAB (-), mual (-), 120/80 mmHg
Metformin 3x500 mg
Nadi: 94 x/menit
muntah (-) Furosemid 1 x 40 mg
Suhu:37 C
Isorbid Syr Pump 10
Pernapasan:23x/menit
mc/mnt
Clopidogrel 1x1
Aspilet 1x1
Digoxin 3x1

V. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Sanantionam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam