F-3

PENTING :
1. Setiap karyawan / ti pada setiap bulan Januari tahun berikutnya, wajib mengisi format tersebut di bawah ini untuk dilaporkan ke kantor pajak.
2. Setiap karyawan / ti baru wajib mengisi format ini, saat menanda-tangani Memorandum Penerimaan Karyawan (HRM)
3. Format ini dicetak pada kertas FOLIO rangkap dua dan didistribusikan kepada :
a. Lembar Asli - Pemberi Kerja
b. Lembar ke 2 - Karyawan

Batas Cetak Atas

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-1 untuk : Pemberi Kerja

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Lembar ke-2 untuk : Karyawan

Kepada Yth :
Kepala Kantor pelayanan Pajak ..
.
Jakarta

S U RAT PE R NYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat / Tempat Tinggal :
Kelurahan / Kecamatan :
Nomor KTP / Paspor :

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa saya mempuyai :

1. Isteri / Suami *) :

Tanggal / Penghasilan
Nama Pekerjaan
Tahun Perkawinan Tahun 2015

*) Coret yang tidak perlu

2. Keluarga dan Anak angkat yang menjadi tanggungan sepenuhnya :

Nama Lk./Pr. Umur / Tgl. Lahir Hubungan Keluarga Pekerjaan Penghasilan

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi ketentuan dimaksud dalam pasal 21
ayat ( 3 ) Undang - Undangan Pajak Penghasilan 1984.

Semarang, , 20

(Nama Jelas)

Batas Cetak Bawah