Admen

Kebijakan Kepala Puskesmas

UKM UK
Kebijakan Kepala Kebijakan
Rencana 5 tahunan Puskesmas Puskesmas (
Puskesmas klini
Pedoman
Manual Mutu Pedoman P
Klin
Pedoman teknis terkait
Admen SOP

SOP SOP
Rencana tahunan
PTP (RUK, RPK)
Kerangka Acu
Kerangka Acuan Kegiatan Kerangka acuan Kegiatan Yan Klinis d
 UKP
Kebijakan Kepala
Puskesmas (pelayanan
klinis)

Pedoman Pelayanan
Klinis

SOP

Kerangka AcuanKegiatan
Yan Klinis dan PMKP
 SUSUNAN TIM AKREDITASI DAN PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS KLABANG KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN 2017

PENANGGUNG JAWAB

drg. TITAH RAHAYU

KETUA AKREDITASI

SUHARTIN,S.ST

WAKIL KETUA
AKREDITASI
EDI SUSANTO, Amd.Kep

BENDAHARA
SEKRETARIS
SATIYU, Amd.Keb
SEKRETARIS 1

ENDAH TRI WARTININGSIH,

Amd.Keb
SEKRETARIS 2

IKE DIANTI ANGGRAINI, Amd.Keb

POKJA 1 POKJA 2 POKJA 3

ADMINISTRASI DAN UKM UKP
MANAJEMEN

PURNAMA NATALIA EDI SUSANTO,Amd.Kep

dr. IDHA PRASETYOWATI

SEKRETARIS SEKRETARIS SEKRETARIS

BUNTARAN W.K., Amd.Kep QURROTUL QUDSIYAH, Amd.Keb KIKY PAMUNGKAS, Amd.Kep

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

TATA USAHA UKM ESSENSIAL DAN PERKESMAS UKP, KEFARMASIAN, DAN LABORATORIUM
Sistem Informasi : Purnama Natalia Penanggung Jawab : Edi Susanto, Amd.Kep Penanggung Jawab : dr. Idha P.
Kepegawaian : Purnama Natalia Pelay. Pemeriksaan Umum : dr. Idha P.
Bend..Penerimaan : Cici Medyawati, Koordinator Prog. Promkes & UKS : Mila Kumala, SKM Pelay. Pemeriksaan Gilut : drg.Titah R.
Amd..Keb Pelaksana : Pelay. KIA-KB & Persalinan : Rifqi Yuni K., Amd.Keb
Bend..Pengeluaran : Eni Suprapti, Amd.Keb 1. Pemegang Prog. Promkes : Mila Kumala, SKM Pelay. Gawat Darurat : Eko Agus Priyanto
Bend.JKN : Yeni Kurniawati,S.Kep.Ners 2. Pemegang Prog. UKS : Bambang Wahono Pengemudi : Fatholla
Staf Admin BOK : Edi Susanto, Amd.Kep Pelay. Rawat Inap : Fitri F.N., S.Kep..Ners
Umum/Sarpras : Selviera Diliarini Koordinator Prog. Kesh.Lingkungan : Mila Kumala, Pelay. Kefarmasian : Indri Ikawati
Bend. Barang : Slamet Kasiadi SKM Pelay. Gizi : Arip Supriadi
Pemeliharaan : Fatholla Pelaksana : Pelay. Laboratorium : Slamet Kasiadi
1. Pemegang Prog. Kesh. Lingkungan : Agung Ariadi, Pelay. Klinik Sanitasi : Slamet Kasiadi
TIM PENGADUAN Amd.Kep Petugas Kebersihan : Ahmadi
Pelayanan Loket Pendaftaran : Moh.Ibno
Ketua : Intan M.S, Amd.Kep Koordinator Prog. KIA-KB : Fidi Astuti, Amd.Keb Petugas Administrasi / Kasir : Maratni Mukarromah
Sekretaris : Maratni Mukarromah
Petugas Sekuriti / Penjaga Malam : Agus Wardianto
Anggota : Rita Aprilia, Amd.Kep
Koordinator Prog. Gizi : Arip Supriadi

Koordinator Prog. P2P : Arieska K.W., Amd.Kep

TIM MANAJEMEN PUSKESMAS Pelaksana :
Ketua : Purnama Natalia 1. Pemegang Prog. Diare : Wilda M., Amd.Kep
Sekretaris : Endah Tri W., Amd.Keb 2. Pemegang Prog. ISPA : Dwi Indah A., Amd.Keb
Anggota : Yeni K., S.Kep.Ners 3. Pemegang Prog. Kusta : Intan M.S., Amd.Kep
4. Pemegang Prog. TB Paru : Yeni K., S.Kep.Ners
5. Pemegang Prog. DBD : Agung Dwi P., Amd.Kep
TIM AUDIT INTERNAL 6. Pemegang Prog. Malaria : Agung Dwi P., Amd.Kep
7. Pemegang Prog. Rabies : Arieska K.W., Amd.Kep
Ketua : Satiyu, Amd.Keb
8. Imunisasi : Eva Maria Y., Amd.Keb
Wakil Ketua : Edi Susanto, Amd.Kep
9. Pemegang Prog. Survailans : Arieska K.W., Amd.Kep
Sekretaris : Endah Tri W., Amd..Keb
Epidemiologi
Anggota :
10. Pemegang Prog. Pengobatan HIV : Lina Tri P.S.,
Audit Admen : Purnama Natalia
Amd.Kep
Audit UKM : Edi Susanto, Amd.Kep
dan AIDS
Audit Klinis dan : dr. Idha Prasetyowati
11. Pemegang Prog. Kecacingan : Arieska K.W., Amd.Kep
Keselamatan
12. Pemegang Prog. Haji : Intan M.S., Amd.Kep
Pasien
13. Pemegang Prog. PTM : Ratna P.S., Amd.Kep

Koordinator Prog. Perkesmas : Ratna P.S., Amd.Kep

TIM MANAJEMEN MUTU UKM PENGEMBANGAN
Ketua : Suhartin, S.ST
Penanggung Jawab : Ike Hesti P., Amd.Kep
Wakil Ketua : Agung Ariadi, Amd.Kep
Koordinator Prog. Kesh. Jiwa : Evi Ernawati, Amd.Kep
Sekretaris : Ike Dianti A., Amd.Keb
Koordinator Prog. Kesh. Gigi Masy. : drg. Titah
Anggota :
Rahayu
Tim Mutu Admen : Selviera Diliarini
Koordinator Prog. Pengobatan Trad. : Supartin,
Eni Suprapti, Amd.Keb
Amd..Keb
Koordinator Prog. Kesh. Olahraga : Bambang Wahono
Tim Mutu UKM : Agung Ariadi, Amd.Kep
Koordinator Prog. Indra : Mayla Evita S., Amd.Kep
Ike Hesti Pratiwi, Amd.Kep
Koordinator Prog. Lansia : Ike Hesti P., Amd.Kep
Koordinator Prog. Kesh. Kerja : Siti Rochani, Amd.Kep
Tim Mutu Klinis : drg. Titah Rahayu
dan Keselamatan Purnama Natalia
Pasien Fitri F.N., S.Kep.Ners
Seluruh Staf
DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI DALAM AKREDITASI PUSKESMAS
PUSKESMAS KLABANG TAHUN 2017

No Klasifikasi Dokumen Nama Dokumen UKM

Internal

(1) (2) (3)

1 Kebijakan Kepala Puskesmas SK

SK

2 Profil Profil Penanggung Jawab Progam

3 Tupoksi Uraian Tugas Program
4 Visi / Misi / Motto Visi / Misi / Motto Program
5 Hak dan Kewajiban Hak dan Kewajiban Sasaran
6 Pedoman Pedoman internal program E 9 bab

2016 PKP
PDCA
RUK

2017
7 Rencana Kegiatan RUK

RPK

8 KAK KAK

9 SOP Jenis-Jenis SOP Kegiatan

1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

10 Bukti Pelaksanaan Kegiatan

11 Capaian Kinerja PKP

12 Hasil Audit Internal PDCA

UMEN YANG HARUS DIPENUHI DALAM AKREDITASI PUSKESMAS

Nama Dokumen UKM Ket

(3) (4)
Penunjukkan sbg Penanggung Jawab/Koordinator program Pokja 1
Penunjukkan sbg Pemegang program
Uraian tugas pokok (tanggung jawab dan wewenang) serta uraian tugas
integrasi (lintas program) dengan seluruh staf puskesmas

Profil Penanggung Jawab Progam template.doc

Uraian Tugas Program Pokja 1
Visi / Misi / Motto Program template.doc
Hak dan Kewajiban Sasaran
Pedoman internal program E 9 bab template.doc

kumulatif program tahun 2016

kumulatif program tahun 2016 PKP
program tahunan 2018
program 5 tahunan (2018 - 2022)

program tahunan 2017 Ada di Staf Admin BOK

program bulanan 2017 Ada di Staf Admin BOK

program tahunan 2017 template.xls

program bulanan 2017 template.xls

Lampiran jenis KAK

Jenis KAK
Jadwal program tahunan 2017 Eterintegrasi dgn program lain

Jenis-Jenis SOP Kegiatan

bulanan program tahun 2017 template.xls

bulanan program tahun 2017

 Program Esensial dan Perkesmas
Promkes UKS Kesling KIA-KB Gizi P2P
Diare ISPA Kusta TB Paru DBD Malaria Rabies
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
mas
P2P
Imunisasi SE HIV-AIDS Cacing PTM Haji
(17) (18) (19) (20) (21) (22)
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO

PROFIL KEPEGAWAIAN
Pas Foto
4x6 PEMEGANG PROGRAM
P2P-DBD

Nama : Lina Tripupita Sudarmo Putri, A.Md Kep

NIP : .........
Tempat / Tanggal Lahir : Bondowoso /09 Maret 1989
Pangkat / Gol. Ruang :
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan Ners
Agama : Islam
Suku : Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Pandak Rt12 Kecamatan Klabang Bondowoso
Nomor Telepon / Handphone: 082336431007
Email : Linaputri5338@gmail.com
NPWP :

Riwayat Pendidikan : SDN Wringin 1 Bondowoso Tahun 1999

SMPN 1 Wringin Bondowoso Tahun 2003
SMN 3 Bondowoso Tahun 2007
PRODI D3 KEPERAWATAN Bondowoso Tahun 2010
S1 Keperawatan Ners Nurul Jadid Tahun 2017
Riwayat Diklat :
.........
.........
.........
Riwayat Pekerjaan : Perawat Ponkesdes Klabang Tahun 2011
Perawat Ponkesdes Blimbing Tahun 2014
.........
.........
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO

URAIAN TUGAS

NAMA : LINA TRIPUSPITA SUDARMO PUTRI, Amd.kep

JABATAN : Penanggung jawab Program HIV/AIDS

I. URAIAN TUGAS : P2P-HIV/AIDS

A. TUGAS POKOK : 1. Membuat pelaksanaan kegiatan P2P-HIV/AIDSbersama petugas
lintas program terkait
2. Melaksanakan surveilans, monitoring dan evaluasi kegiatan P2P-
HIV/AIDS
3. Mendeteksi Orang yang terkena HIV/AIDS
4. Melaksanakan penyuluhan bersama dengan petugas program
terkait
5. Melaksanakan perencanaan dan pelaporan kegiatan P2P-
HIV/AIDS.
B. TUGAS INTEGRASI : a. Menghadiri pertemuan lintas program dan lintas sektoral
b. Memberikan penyuluhan dalam kegiatan lintas sektor terkait
dengan P2P-HIV/AIDS

II. TANGGUNG JAWAB : Pemegang Program

............

III. WEWENANG : .........

............

IV. PERSYARATAN : .........

JABATAN ............
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO

VISI
PROGRAM P2P-HIV/AIDS.
Meningkatkan kemampuan penduduk sehingga
mampu mencegah Masyarakat Kec. Klabang
bondowoso dari HIV/AIDS.

MISI
PROGRAM P2P-HIV/AIDS
1). Mencegah penularan HIV/AIDS
2). Mengurangi sebnyak mungkin penderitaan
perorangan, serta sosial dan ekonomis yang
ditimbulkan baik sebagai akibat HIV/AIDS
3). Menghimpun dan memadukan upaya-upaa
untuk permasalahan yang ditimbulkan oleh
HIV/AIDS

MOTTO
PROGRAM P2P-HIV/AIDS

Bekerja dengan ikhlas dan sepenuh hati

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO
KEPALA PUSKESMAS KLABANG
drg. TITAH RAHAYU
NIP. 19830216 200902 2 004

PENANGGUNG JAWAB UKM ESENSSIAL DAN

PERKESMAS
EDI SUSANTO, Amd.kep
NIP. -

PEMEGANG PROGRAM P2DBD

AGUNG DWI PRASETYO, Amd.kep
NIP.-

PELAKSANA

UNIT
JARINGAN
PELAYANA
PELAYANAN
N

PUSTU WONOBOYO
UNIT BP UMUM 1. . BAMBANG WAHONO
INTAN MUJIPENI SAFITRI, NIP. 19720301 199503 1 PUSTU................
Amd.kep 004 1. .............................................
NIP. 19770515 200701 2 011 NIP.............................................
2. . HELMI JAMILATUS
2. .............................................
S.,Amd. Keb. NIP............................................
NIP. 19880811 201704 2
001
PONKESDES................ PONKESDES................
UNIT BP KIA 1. ............................................. 1. .............................................
SATIYU, Amd.keb NIP............................................. NIP.............................................
NIP. 19691004 199001 2 001 2. ............................................. 2. .............................................
NIP............................................
PONKESDES................ NIP............................................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
PONKESDES................ PONKESDES................
UNIT RAWAT INAP NIP............................................
1. ............................................. 1. .............................................
NIP............................................. NIP.............................................
FITRI FARDIANSYAH, S.Kep 2. .............................................
PONKESDES................ 2. .............................................
Ners NIP............................................
1. ............................................. NIP............................................
NIP.19791229 200801 2 021 NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................ PONKESDES................
1. .............................................
NIP.............................................
PONKESDES................ 2. .............................................
NIP............................................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
PONKESDES................
NIP............................................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO
KEPALA PUSKESMAS KLABANG
drg. TITAH RAHAYU
NIP. 19830216 200902 2 004

PENANGGUNG JAWAB
UKM .....................................
....................................................................
NIP. -

KOORDINATOR
PROGRAM .....................................
....................................................................
NIP. -

PEMEGANG PROGRAM ........................................

......................................................
NIP. .........................................

PELAKSANA

UNIT JARINGAN
PELAYANAN PELAYANAN

UNIT................
PUSTU................
............................................. 1. .............................................
NIP. ............................ NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................
PUSTU................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................

PONKESDES................
UNIT................ 1. .............................................
............................................. NIP.............................................
NIP. ............................ 2. .............................................
NIP............................................
PONKESDES................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................

PONKESDES................
1. .............................................
UNIT................ NIP.............................................
............................................. 2. .............................................
NIP. ............................ NIP............................................
PONKESDES................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................

PONKESDES................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................
PONKESDES................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................

PONKESDES................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................
PONKESDES................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................

PONKESDES................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jalan Raya Situbondo No. 02 Klabang Telp. (0332) 561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO
KEPALA PUSKESMAS KLABANG
drg. TITAH RAHAYU
NIP. 19830216 200902 2 004

PENANGGUNG JAWAB
UKM .....................................
....................................................................
NIP. -

PEMEGANG
PROGRAM ........................................
......................................................
NIP. .........................................

PELAKSANA

JARINGAN
PELAYANAN

PUSTU................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................
PUSTU................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................

PONKESDES................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................
PONKESDES................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................

PONKESDES................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................
PONKESDES................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................

PONKESDES................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................
PONKESDES................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................

PONKESDES................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................
PONKESDES................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................

PONKESDES................
1. .............................................
NIP.............................................
2. .............................................
NIP............................................