SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : Komang Agus Aryana

Tempat / Tanggal lahir : Penyabangan / 22 april 1998

Jenis Kelamin : Laki laki

Alamat Tempat Tinggal : Banjar Dinas Triamerta, Desa Penyabangan, Kec.

Gerokgak, Kab. Buleleng

No.Telpon / HP : 082237224202

Memang benar sampai saat ini saya belum menikah dan bersedia tidak
menikah sampai selesai mengikuti pendidikan D-3 Teknik Listrik kelas
kerjasama Politeknik Negeri Bali PT.PLN ( Persero ).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian

hari ternyata terdapat ketidaksesuaian data yang saya buat, maka saya bersedia
dikeluarkan dari Kampus.

Singaraja, 24 mei 2016

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua / Wali

Materai

Rp.6000

(______________________) (________________________)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KETUNAAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : Komang Agus Aryana

Tempat / Tanggal lahir : Penyabangan / 22 april 1998

Jenis Kelamin : Laki laki

Alamat Tempat Tinggal : Banjar Dinas Triamerta, Desa Penyabangan, Kec.

Gerokgak, Kab. Buleleng

No.Telpon / HP : 082237224202

Memang benar kondisi fisik saya Normal / tidak memiliki ketunaan yang dapat
mengganggu kelancaran saat mengikuti pendidikan D-3 Teknik Listrik kelas
kerjasama Politeknik Negeri Bali PT.PLN ( Persero ) serta pekerjaan nantinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian

hari ternyata terdapat ketidaksesuaian data yang saya buat, maka saya bersedia
dikeluarkan dari Kampus.

Singaraja, 21 mei 2016

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua / Wali

Materai

Rp.6000

(______________________) (________________________)
 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : Komang Agus Aryana

Tempat / Tanggal lahir : Penyabangan / 22 april 1998

Jenis Kelamin : Laki laki

Alamat Tempat Tinggal : Banjar Dinas Triamerta, Desa Penyabangan, Kec.

Gerokgak, Kab. Buleleng

No.Telpon / HP : 082237224202

Memang benar sampai saat ini saya belum pernah menggunakan Narkoba
untuk kelancaran mengikuti pendidikan D-3 Teknik Listrik kelas kerjasama
Politeknik Negeri Bali PT.PLN ( Persero ) serta pekerjaan nantinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian

hari ternyata terdapat ketidaksesuaian data yang saya buat, maka saya bersedia
dikeluarkan dari Kampus.

Singaraja, 21 mei 2016

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua / Wali

Materai

Rp.6000

(______________________) (________________________)
 SURAT PERNYATAAN PENEMPATAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : Komang Agus Aryana

Tempat / Tanggal lahir : Penyabangan / 22 april 1998

Jenis Kelamin : Laki laki

Alamat Tempat Tinggal : Banjar Dinas Triamerta, Desa Penyabangan, Kec.

Gerokgak, Kab. Buleleng

No.Telpon / HP : 082237224202

Bersedia ditempatkan di unit PLN diseluruh Indonesia , jika saya diterima dan
lulus sebagai mahasiswa D-3 Teknik Listrik kelas kerjasama Politeknik Negeri
Bali PT.PLN ( Persero ) .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian

hari saya tidak menepati , maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku di NKRI.

Singaraja, 21 mei 2016

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua / Wali

Materai

Rp.6000

(______________________) (________________________)