PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT

UPTD PUSKESMAS MEUREUBO

Jalan Datok Janggot Meuh. Hp. 0852 1659 4082
SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................
Umur/Tanggal Lahir : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Telepon/Hp : .................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama : .................................................................................
Umur/Tanggal Lahir : .................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis gigi berupa:
......................................................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis gigi yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Meureubo,
Dokter Gigi/Pelaksana Yang membuat pernyataan

(.............................................) (...............................................)
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT
UPTD PUSKESMAS MEUREUBO

Jalan Datok Janggot Meuh. Hp. 0852 1659 4082

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .................................................................................
Umur/Tanggal Lahir : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Telepon/Hp : .................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama : .................................................................................
Umur/Tanggal Lahir : .................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis gigi berupa:
......................................................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis gigi yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Meureubo,
Dokter Gigi/Pelaksana Yang membuat pernyataan

(.............................................) (...............................................)