LAMPIRAN : DAFTAR PENYAKIT SESUAI KODE ICD 10

N0 Elemen Data
1. Peny.infeksi pada usus
101.Kolera
102. Daire (termasuk tersangka kolera)
103. Disentri penyebab tak diketahui
104. Infeksi peny.usus lain
105. Tifus Perut/Disentri amoeba
106. Peritonitis
107. Post operasi apendictomy
107. Keracunan Makanan
108. Infeksi usus karena jasad renik tertentu lain
109. Infeksi usus yang kurang jelas batasnya
2 Peny. Tuberkulosis
201. Tuberkulosis Paru BTA (+)
202. TB selain Paru (extra pulmoner)
203. Tuberkolosis alat pernpasan lain (suspeck TBC)
204. TB Paru BTA (-), rontgen (+)
205. Pengobatan TBC 6 bulan
206. Pengobatan TBC 8 bulan
207. TBC Paru yang sembuh
208. TBC Kambuh
209. Pengobatan TBC Lengkap
2010. Tuberkulosis selaput otak dan susunan syaraf pusat

2011. Tuberkolusis usus selaput perut dan kelenjar

mesenterium.
2012. Tuberkolosis tulang da dan sendi
2013. Tuberkolosis saluran kencing dan alat kelamin
2014. Tuberkolosis lain
3 Penyakit Bakteri
301. Kusta I/T (MB)
302. Kusta B/L (PM)
303. Difteri
304. Batuk Rejan
305. Tetanus
306. Sampar Pes
307. Bruselosis
308. Radang tenggorok (karena) streptokokus sakarlatina dan
erispelos infeksi meningokokus
309. Septikimia
310. Antrak
4 Penyakit Virus
401. Poliomyelitis Akut
402. Campak Morbili
403. Hepatitis/ Radang hati menular
404. Penyakit Gila Anjing (Rabies)/Lissa
405. DHF (demam berdarah dengue/DBD)
406. Cacar Air/Varicella
407. Candiloma Acuminata
408. Serosis Hepatitis/Demam Kuning
409. Tersangka DBD (DHF)
410. Rubela
411. Radang Otak (karena) virus serangga
412. Trachoma
413. Gondong
414. Penyakit karena virus lain
5 Riketsiasis dan Penyakit karena Arthropoda
501. Malaria dengan pemeriksaan laboratorium
502. Malaria tanpa pemeriksaan laboratorium (Malaria Klinis)

504. Tifus dengan ruam kulit/toksoplamosis

505. Penyakit Ricketsia lain (Demam Dengue/Demam
cikungunya
506. Malaria tropika (p.falcifarum)
507. Malaria vivax
508. Malaria mix
509. Malaria Tertiana
509. Leishmaniasis
510. Tripanosomiasis
511. Penyakit tular serangga lain
6 PENYAKIT KELAMIN
601.Infeksi Gonokokus
602.Non gonokokus
603.IMS/Infeksi Menular Seksual
604. Sifilis
606. Gonorhoe (GO)
7 PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN AKIBAT KEMUDIAN

701. Patek/Frambusia
703. Filariasis dan drakontiasis
704.Penyakit Kecacingan
705. Scabies
706. Ankilostomiasis
707. Askariasis
8 GANGGUAN MENTAL
801.Gangguan Psikotik
 802.Gangguan Neurotik
803.Retardasi Mental
804.Gangguan Kesehatan Jiwa Bermula Pada Bayi ,Anak Dan
Remaja Dan Perkembangan
805. Penyakit jiwa lainnya
806. Psikosomatis
807. Gangguan extrapyramidal/tremor
808. Insomnia
809. Psikosa/schizofrenia
810. Depresi berat
811. Depresi ringan
812. Depresi sedang
813. Schizofren tak terkunci
814. Schizofren paranoid
815. Schizofren akut
9 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
901. Epilepsi
902. Penyakit dan kelainan susunan saraf lainnya
903. Migren
904. Neuropati
905. Kejang Demam
906. Vertigo
907. Hidrocephalus
908.Meningitis Bakterial
909.Trigeminal Neuralgia
910.Neuralgia
911. Tremor
912. Kelainan Nervus Fascialis
913. Ataksia
914. Polioneuropati
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001. Glaukoma
1002. Katarak
1003. Kelainan Refraksi
1004. Kelainan Kornea
1005. Penyakit Mata Lain-lain
1006. Pemeriksaan buta warna
1007. Trauma pada palpebra
1008. Corpus alienum mata
1009. Pterygium
1010. Blepharitis
1011. Hordeolum
1012. Kalazion
1013. Kebutaan dan penglihatan kurang
1007. Radang selaput lendir mata
 1008. Kelainan kelenjar mata
1009. Juling dan kelaianan mata
11 PENY. PADA TELINGA DAN MASTOID
1101. Radang/Infeksi Telinga Tengah
1102.Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
1103. Sinusitas
1104. Sinusitas Etmoidalis
1105. Rhinitis Alergica
1106. Epistaxis
1107. Deviasi Septum
1108. Fisitula preaunikuler
1109. Tuli konduksi (SNHL)
1110. Gangguan telinga lain
1111. Kanker di lubang telinga
1112. Otalgia
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
1201. Hypertensis essential
1202. Hypertensi Partial
1203. Stroke (CVA)
1204. Hypertensi malignan
1205. Oedema Anarsarka
13 PENY SALURAN PERNAPASAN BAGIAN ATAS
1301. Tonsilitis
1302. Infeksi saluran pernapasan atas akut
1303. Peny.lain pada Saluran pernapasan bgn atas
1304. Dyptheria
1306. Laringitis dan trackhematis/pharingitis akut
1307. Pharingitis chronis
1308. Batuk
1309. Peny.lain pada pita suara
1310. Nasopharingitis Akut
1311. Nasopharingitis Kronik
1312. Rhinitis
1313. Haemoptoe
1306. Sekat hidung bengkok dan polio hidung
14 PENY LAIN DR SALURAN PERNAPASAN BAGIAN BAWAH
1401. Pneumonia
1402. Bronkitis Acut
1403. Asthma Bronchiale
1404. Peny lain dari sal pernapasan bagian bawah
1405. Asthma cardiale
1406. Broncho Penumonia
1407. Bronchitis chronis (menahun dan tanpa keterangan)

1408. Observasi Dispeneu

 1409. Influenza
1410. Bronchitis menahun dan tanpa keterangan
1411. Emphisema dan asthma
1412. Bronchiactasis
1413. Penyakit menahun lain yang menyumbat paru-paru

1414. Pneumonia dan penyakit paru-paru yang disebabkan

dari luar.
1415. Pleuritas
15 PENYAKIT RONGGA MULUT
1501. Karies Gigi
1502. Karies Email tanpa kavitas
1503. Karies Dentin/email dengan kavitas
1504. Karies semen
1505. Odonto Klasia
15B1. Penyakit Pulpa/iritasi pulpa
15B2. Hyperaemia pulpa/iritasi pulpa
15B3. Pulpitis kronik
15B4. Pulpa Nekrosis/Gangren
15B5. Periodentitis Apicalis
15B6. Abses Periopical Akut
15B7. Periodentitis Apikalis Kronik
15B8. Abses Periapikal Kronik
15C1. Penyakit Ginggivitis dan Periodental (1503)
15C2. Ginggivitis Akut
15C3. Ginggivitis Kronik
15C4. Periodentitis Akut
15C5. Periodentitis Kronik
15C6. Periodontosis
15C7. Penyakit Periodental lainnya
15D1. Gangguan gigi dan jaringan Penyangga lainnya (1504)

15D3. Gigi hilang sebab traumatik

15D4. Atrophy Alveolar Ridge
15D5. Radikses
15D6. Traoma Gigi
15D7. Kelainan bentuk ukuran
15D8. Gangguan Pendukung jaringan gigi lain
15D9. Erosi
15E1. Penyakit Rongga Mulut, Klenjar Ludah, rahang dan
lainnya (1505)
15E2. Kista Mulut
15E3. Peny. Kelenjar Ludah
15E4. Stomatitis
15E6. Bibir Sumbing
 15E7. Resorbsi eksternal dan internal
15E8. Perubahan warna eksterna
15E9. Atrisi
15F1. Abrasi
15F2. Dentin Hipersensitif
15F3. Penyakit Kelenjar Ludah
15F4. Kista Radikulair
15F5. Fraktur Mahkota
15F6. Impaksi
15F7. Eksostosis
15F8. Kelainan letak gigi
15F9. Infeksi Oromaksilofacial
15G1. Palatoschizis
15G2. Ulkus Lidah

16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING

1601. ISK/Urethritis acut
1602. Nephrotic Syndrom
1603. Nephritis akut
1604. Nephritis acut
1605. Chronic Renal Failure (NRF)
1606. Infeksi Kandung Kemih
1607. Urethro lithiasis
1608. Visico lithiasis
1609. Renal colix
1610. bdominal colix
1611. BPH/Hiperplasia prostat
1612. Nephrolitiasis
1613. Poliuri
1614. Hematuri
1615. Sistisis
1616. Hipospadia
1617. Retensi Urin

17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG

1701. Keguguran
1702. Perdarahan pd kehamilan, persalinan & masa nifas
(Uterus dan vagina)
1703. Keracunan Kehamilan
1704. Partus Lama
1705. Infeksi pd kehamilan, persalinan & masa nifas
1706. Hyperemesis Gravidarum
1707. Abortus Imminen
1708. Abortus Insipien
1710. Abortus Provokatus
 1711. Kelainan congenital
1712. Contact bleeding
1713. Amenorhroe secundair
1714. Amenorhoe primair
1715. Menometrorhagica
1716. Metrorrhagia
1717. Cysta coklat
1718. Myoma uteri
1719. Endometriosis
1720. Molahydatidosa
1721. Gemeli
1722. Letak sungsang
1723. Letak Lintang
1724. Letak obliqua
1725. KB Suntik Depoprovera
1726. KB Suntik Cyclofen
1727. Leuchorroe
1728. Vaginitis
1729. Fluor Albus
1730. Kista Bartolini
1731. Condiloma Acuminata
1732. Salpingitis
1733. SC disporposi kepala panggul
1734. Prolaps Uteri
1735. Kanker Serviks
18 KEADAAN TERTENTU PD MASA PERINATAL
1801.Trauma Lahir
1802. Asfiksia
1803. Tetanus neonatorum
1804. Kwshiorkor
1805. Gangguan laktasi (asi tidak produksi)
1806. Post Partum
1807. IUFD
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1901. Kecelakaan dan Rudapaksa/Trauma Thorax
1902. Keracunan Bahan Kimia
1903. Keracunan Makanan
1904. Fraktur lengan atas dan bahu
1905. Fraktur lengan bawah
1906. Commotio Cerebri
1907. Contusio cerebri
1908. Vulnus apertum
1909. Vulnus scizum
1910. Vulnus Excoriasi
1911. Vulnus Laceriasi
 1912. Naegel extracsi
1913. Haematom krn trauma
1914. Sincope
1915. Shock Anapylactic
1916. Shock hypovolemic
1917. Luxatio mandibula
1918. Luxatio Art Genu
1919. Fraktur Clavicula
1920. Alergi tanpa sebab yang jelas
1921. Post Vulnus
1922. Cedera kepala
1923. Dislokasi sendi dan ligamen leher
1924. Dislokasi sensi dan ligamen bahu
1925. Trauma pada jari kaki
1926. Vulnus Punctum
1927. Trauma jaringan otot Regio Ekstremitas atas
1928. Multiple Lacerasi
1929. Post Fraktur
1930. Fraktur Nasal
1931. Fraktur mandibula
1932. Fraktur maxilla
1933. Fraktur gigi
1934. Fraktur Jari Tangan
1935. Fraktur Fibula
1936. Fraktur Femur
1937. Dislokasi Siku
1938. Corpus alienum di pharing
1939. Corpus alienum di kaki
1940. Corpus alienum di tangan
20 PENY KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
2001. Penyakit Kulit Infeksi
2002. Penyakit Kulit Alergi
2003. Penyakit Kulit Karena Jamur
2004. Furuncel
2005. Carbuncel
2006. Exzema
2007. Psoriasis
2008. Urtikaria
2009. Impetigo
2010. Paronichia
2011. Dehisensi
2012. Acne
1213. Abses
1214. Purpura
1215. Insect Bite
 1216. Candidiasis
1217. Melasma
1218. Tinea Corporis
1219. Basalioma
1220. Tinea Pedis
1221. Tinea Versicolor
1222. Miliaria (biang keringat)
1223. Tinea Cruris
1224. Tinea Fascialis
1225. Ichtiosis
1226. Fissure of nipple
1227. Oedema
1228. Iritasi Pampers
1229. Erisipelas
1230. Prurigo
2031. Tinea Manus
2032. Gangrene
2033. Hyperkeratosis
2034. Hiperhidrosis
2035. Keloid
2036. Eritema Multiformis tak spesifik
PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN JARINGAN PENGIKAT
21 (PENYAKIT TULANG BELULANG,RADANG SENDI TERMASUK
RHEUMATIK)
2101. Rheumatic arthritis acut
2102. Rheumatic arthritis chronic
2103. Lumbago
2104. Myalgia
2105. Athralgia
2106. Cephalgia
2107. Haemorhoid tanpa komplikasi
2109. LBP (Low Back Pain)
2110. Neuritis perifer
2111. Osteoporosis
2112. Penyakit Otot & Jaringan Ikat
2113. Chest Pain on breathing
2114. Chest Pain tak spesifik
2115. Unguinum
2116. Tortikolosis
2119. Gout arthritis
2120. Verucca
2121. Fraktur patella
2122. Dislokasi pergelangan tangan
2123. Spain dan Strain
2124. Kontraktur sendi
 2125. Papiloma
22 PENYAKIT LAINNYA
2201. Appendicitis acuta
2202. Appendicitis chronica
2203. Ascites
2204. Alergi udara dingin
2205. Fisioterapi
2206. Angina pectoris
2207. Haematemesis
2208. Melena
2209. Colix abdomen
2210. Conjunctivitis
2212. Cerumen prop.
2213. Corpus alienum hidung
2214. Corpus alienum telingan
2215. Colecystitis
2216. Cerebral paisy
2217. Dawir
2218. Gastritis acut
2219. Gastritis Chronic
2220. Ikterus
2221. Kanker rektum
2222. Kanker Thyroid
2223. Hernia femoralis
2224. Hypermetropia
2226. Herpes zooster
2227. Herpes simplek
2228. HNP
2229. Illeus obstruktivus
2230. Illeus Paralitikus
2231. Influenza
2232. Iridocyclitis
2233. Ca. Mammae
2234. Infeksi telinga luar
2235. IHD
2236. Hemiparese
2237. Keratitis
2238. HHD tanpa gagal jantung
2239. Myopia
2240. Obstipasi
2241. Paraparese
2242. Parotitis
2243. Phymosis
2244. PKTB
2245. Rabun senja
2246. Sumbatan ductus lacrimalis
2247. Tes Bebas Buta Warna
2248. Struma
2249. Thypus Abdominalis
2250. Tumor abdomen
2251. TBC Milliaris
2252. Trauma Bulbi
2253. Tumor Jinak Mamae
2254. Uveittis
2255. Observasi febris
2256. Urolithiasis
2257. Penyakit Jantung Koroner (PJK)
2258. Decompensatio cordis
2259. Rematik Jantung
2260. Febris convulsi
2261. Muntah Berak
2262. Hipoglikemia
2263. KB Pil
2264. Fibroma Mammae
2265. ANC Kehamilan Normal
2266. Supra Ventrrikel Takikardi
2267. Bartholini cyste
2268. Manorrhagica
2269. Cek Laboratorium
2270. Polyp Ccervik Uteri
2271. KB Kondom
2272. Infeksi kulit bekas caesar
2273. Infeksi kulit bekas episiotomi
2274. KB IUD
2275. KB Pil
2276. KB Susuk
2277. KB Kondom
2278. Sterilisasi pria/wanita
2279. Tumor
2280. KB Lainnya
2281. Kontrol IUD
2282. Erotio portiones uteri
2284. BBLR
2285. Tindik
2286. Infeksi jar kulit pos immunisasi
2287. Diabetes elitus
2289. Dismenorhe
2290. Bayi Sehat
2291. Tumor di wajah
2292. Invaginasi pada bayi
2294. Veruca vulgaria
2295. Hemagloma
2296. Lipoma
2297. Ganglion
2298. Pruritus
2299. Combustio
22A1. Keterangan sehat/Ktr Dokter
22A2. Ateruma
22A3. AMI
22A4. Anemia
22A5. Varicocel
22A6. Tinitus
22A7. Incontinensia urine
22A8. Post operasi
22A9. Gravid
22B1. Tumor Mata
22B2. Tumor Mulut
22B3. Tumor Hidung
22B4. Tumor Telinga
22B5. Tumor jaringan Kulit
22B6. Tumor jinak pada alat kelamin perempuan
22B7. Tumor jinak kandung kencing
22B8. Tumor Usus
22B9. Tumor jinak pada alat kelamin laki-laki
22C1. Tumor Rahim
22C2. Cardiomegali
22C3. Vomitus
22C4. Anoreksia
22C5. Dispepsia
22C6. Kanker Paru
22C7. Abdomen pain
22C8. Mastitis
22C9. Kelainan saraf mata
22D1. Hipercholesterotemia
22D2. Malaise (lesu dan lelah)
22D3. Malnutrisi
22D4. Megakolon
22D5. General check up
22D6. Hipotensi
22D7. Limfadenitis
22D8. Gizi kurang
22D8. Hiperthyroid
22E1. Hernia Inguinalis
22E2. Dysphagia
22E3. Tension headache
 22E4. Sirkumsisi
22E5. Limpanedopathy
22E6. Snake Bite
22E7. Hidrokel
22E8. Imunisasi Tetanus Toxoid
22E9. Kontrol setelah dirawat
22F1. Tumor Kepala
22F2. Aritmia Cordis
22F3. Tumor Axilla
22F4. Erupsi Obat
22F5. Lekositosis
22F6. Proteinuria
22F7. Cat Bite
22F9. Kanker Bibir
22G1. Dog Bite
22G2. Fistula Anus
22G3. Rat Bite
22G4. Persiapan Haji
22G5. Cor Pulmonale Chronic (CPC)
22G6. Paroxysmal tekkikardi.
22 NEOPLASMA
2301. Neoplasma ganas rongga mulut
23 Neoplasma ganas pada alat pencernaan dan selaput perut
(Peritonum)
24 NEOPLASMA GANAS ........
2401. Neoplasma ganas kerongkongan
2402. Neoplasma ganas lambung
2403. Neoplasma ganas usus halus termasuk usus dua belas
jari.
2404. Neoplasma ganas usus besar
2405. Neoplasma ganas usus lurus dan hubungan usus
dengan sigmod
2406. Neoplasma ganas hati primer
2407. Neoplasma ganas kelenjar ludah perut
2408. Neoplasma ganas lain padaa alat pencernaan dan
selaput perut (peritonium)
25 NEOPLASMA GANAS PADA SUSUNAN PERNAPASAN DAN
ALAT RONGGA DADA
2501. Neoplasma ganas pangkal tenggorok
2502. Neoplasma ganas batang tenggorok
2503. Neoplasma ganas cabang tenggorok dan paru-paru

2504. Neoplasma ganas lain pada susunan pernapasan dan

alat rongga dada
26 NEOPLASMA GANAS PADA JARINGAN DAN PAYUDARA
 2601. Neoplasma ganas tulang rawan
2602. Neoplasma ganas kulit
2603. Neoplasma ganas lain pada kulit
2604. Neoplasma ganas payudara
2605. Neoplasma ganas lain pada jaringan dan payudara
27 NEOPLASMA PADA SALURAN KENCING
2701. Neoplasma ganas leher rahim
2702. Neoplasma ganas indung telur dan ligamentum latum

2703. Neoplasma ganas prostat

2704. Neoplasma ganas buah pelir
2705. Neoplasma ganas kandung kencing
2706. Neoplasma lain pada alat kencing kelamin
28 NEOPLASMA LAINNYA
2801. Neoplasma ganas otak
2802. Neoplasma ganas pada tempat tertentu lain dan
jaringan pembuat darah
30 NEOPLASMA JINAK
3001. Neoplasma jinak kulit
3002. Neoplasma jinak payudara
3003. Neoplasma jinak rahim
3004. Neoplasma jinak indung telur
3005. Neoplasma jinak ginjal dan alat kencing lain
3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf
3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf
3007. Neoplasma jinak kelenjar endokrin
3008. Neoplasma jinak lain.
31 KARSINOMA
3101. Karsinoma insitu alat pencernaan
3102. Karsinoma insitu susunan pernapasan
3103. Karsinoma insitu kulit
3104. Karsinoma insitu lain tanpa penjelasan
3105. Karsinoma Insitu lain tanpa penjelasan
32 3201. KARSINOMA YANG SIFATNYA TIDAK DIJELASKAN PADA
ALAT PENCERNAAN DAN PERNAPASAN.
33 Penyakit endokrin dan metabolik
3301. Penyakit gondok kekurangan yudium
3302. Penyakit kelenjar gondok lain
3303. Penyakit kencing manis
3304. Gangguan metobolisme lipid
3305. Tambun bukan karena gangguan endokrin
3306. Penyakit endokrin dan penyakit metabolise
34 MASALAH GIZI
3401. Gizi Kurang karena kekurangan protein
3402. Marasmus Gizi
 3403. Penyakit Kekurangan Protein lain
3404. Kekurangan Vit.A
3405. Kekurangan Vit Lain
3406. Kekurangan gizi lain
35 PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBULUH DARAH
3501. Anemia
3502. Penyakit darah dan alat pembuat darah lain
36 PENYAKIT JANTUNG
3501. Demam rematik Akut
3502. Penyakit jantung iskemik lain
37
3701. Demam rematik akut
3702. Penyakit jantung iskemik lain
38
3801. Embolisme paru-paru
3802. Kelainan irama jantung
3803. Penyakit lain pada peredaran darah paru
3804. Penyakit jantung lain
39 PENYAKIT CEREBROVASKULER
3901. Perdarahan subaracnoid
3902. Perdarahan infracerebral dan infracranial lain
3903. Infrak otak
3904. Penya. Cerebrovaskuler akut yang tidak jelas keterangan

3905. Arteriosklerosis otak

3906. Peny. Cerebrovaskuler lain
40 PENYAKIT PADA SUSUNAN PEREDARAN DARAH
4001. Arteriosklerosis
4002. Embolisme dan trombosis arteri
4003. Penyakit lain pada arteri
4004. Arteri dan Kapiler
4005. Flebitis, Trombophebitis, Embolimes
4006. Vena dan thrombosis
4007. Varises tungkai
4008. Wasir
4009. Peny.ian dari susunan peredaran darah
41 PENY. PADA OESEPAGUS, LAMBUNG DAN PERUT.
4101. Penyakit kerongkongan
4102. Tukak lambung dan usus dua belas jari
4103. Radang umbai cacing
4104. Burut rongga perut
4105. Sumbatan usus tanpa penyebutan burut.
4106. Divertikulum usus
4107. Gangguan faal lain pada alat pencernaan
4108. Penyakit menahun dan pengerasan pada hati.
 4109. Batu empedu dan rahang kandung empedu
42 PENYAKIT PADA ALAT KELAMIN PEREMPUAN
4201. Hipertrophy prostat
4202. Hidrokel
4203. Kulup berlebihan dan kulup sempit
4204. Kemandulan laki-laki
4205. Penyakit alat kelamin laki-laki lain
43 PENYAKIT SISTEM ALAT KELAMIN PEREMPUAN
4301. Penyakit Payudara
4302. Radang saluran telur dan indung telur
4303. Penyakit infeksi sel-sel jaringan panggul dan peritonium

4304. Penyakit infeksi rahim, vagina dan vulva

4305. Tumbung uterovaginal
4306. Gangguan haid
4307. Kemandulan perempuan
4308. Penyakit lain padaa alat perempuan
44 KEHAMILAN
4401. Keguguran spontan
4402. Pengguran atas indikasi sah
4403. Pengguran atas indiukasi tidak sah
4404. Bentuk kehamilan lain
45 4501.PENYAKIT TIDAK LANGSUNG PADA KASUS OBSTETRIK

4601. Persalinan normal

47 KELAIANAN BAWAAN PADA FAKTORKelainan Bawaan pada
faktor Deformitas dan Chromosomal
4701. Spina bifida dan busung kepala
4702. Cacat bentuk bawaan lainnya pada susunan syaraf pusat

4703. Kelainan bawaan jantung dan susunan peredaran

darah.
4704. Langit-langit terbelah dan bibir sumbang

4705. Cacat bentuk bawaan lain pada susunan pencernaan

4706. Buah pelir tidak turun

4707. Pergeseran sendi bawah pangkal paha
4708. Kelainan bawaan lain dari susunan otot rangka
4709. Kelainan bawaan
48 Tanda dan Gejala Umum
4801. Demam yang tidak diketahui penyebabnya
4802. Gejala-gejala yang berhubungan dengan jantung
4803. Kolik Ginjal
4804. Kencing tertahan
 4805. Nyeri Kencing
4806. Kelembaban (karena) usia lanjut tanpa penyebabnya
psikosis
4807. Syndroma kematian mendadak pada bayi
4808. Kegagalan pada alat pernapasan
4809. Penyakit yang kurang jelas batasannya
4890. Tanda-tanda gejala-gejala lainnya
49 Fraktur
4901. Fraktur tulang tengkorak dan muka
4902. Fraktur tulang leher dan togok
4903. Fraktur tulang lengan atas, pengupil dan hasta
4904. Fraktur tulang leher, tulang paha
4905. Fraktur bagian lain tulang paha
4906. Fraktur tulang kering, betis dan mata kaki
4907. Fraktur lain pada anggota gerak
4908. Fraktur tulang tanpa keterangan
4909. Fraktur Ganda
50 5001. Pergeseran terkilir pada sendi dan otot
51 5102. Geser Otak
5103. Cedera lain pada isi tenggorak
5104. Cedera pada sumsum syaraf lainnya
5105. Cedera dalam dada, perut dan panggul
52 Luka
5201. Luka terbuka pada mata, telinga dan kepala
5202. Luka terbuka pada anggota gerak atas
5203. Luka terbuka pada anggota gerak bawah
5204. Luka terbuka lain dan yang tanpa keterangan
5205. Cedera pada pembuluh darah
53 Luka Bakar
5401. Luka bakar terbatas pada mata dan alat pengeringnya

5402. Luka bakar pada pergelangan tangan dan tangan

5403. Luka bakar pada muka kepala dan leher
5404. Luka bakar pada togok
5405. Luka bakar pada anggota gerak bawah
5406. Luka bakar pada organ dalam
5407. Luka bakar ganda dan yang tanpa keterangan
53
5501. Keracunan oleh obat dan preparatnya
5502. Akibat tekhnis zat-zat yang ada dasarnya
54
5601. Penyulit-penyulit selama perawatan medis dan tindakan
pembedahan
55
5701. Cedera dangkal
 5702. Memar dengan permukaan kulit tetap utuh
5703. Cedera bentur
5704. Penyulit rudapaksa tertentu dan cedera tanpa
keterangan
56
5801. Akibat kemudian dari cedera pada susunan otot rangka
dan jaringan ikat
5802. Akibat kemudian dari cedera pada kulit dan jaringan
bawah kulit
5803. Akibat kemudian dari cedera pada susunan syaraf
5805. Akibat kemudian dari penyebab luar lain dan tanpa
keterangan
5806. Akibat kemudian dari penyebab luar lain
57
5901. Kecelakaan kereta api
5902. Kecelakaan kendaraan bermotor dalam lalu lintas

5903. Kecelakaan kendaraan jalan kaki

5904. Kecelakaan angkutan air
5905. Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa
5906. Kecelakaan kendaraan bermotor di luar lalu lintas
5907. Kecelakaan angkutan lain
58.
6001.Kecelakaan selama perawatan reaksi abnormal
59
6101. Jatuh karena kecelakaan
6102. Kecelakaan karena kebakaran api
6103. Kecelakaan karena faktor alam dan lingkungan
6104. Tenggelam karena kecelakaan
6105. Benda masuk lubang tubuh karena kecelakaan
6106. Kecelakaan karena mesin alat pemotong dan alat
pemasuk
6107. Kecelakaan karena peluru senjata api
6108. Kecelakaan lain dan tanpa keterangan
60
6401. Akibat merugikan dari pemakaian obat dan preparatnya
dalam pengobatan
61
6501. Bunuh diri dan cedera diri
62
6601. Pembunuhan dan pencederahan disengaja oleh orang
lain
63
6701. Cedera tanpa kepastian, apakah karena kecelakaan atau
disengaja
 6702. Cedera akibat tindakan perang
6703. Campur tangan sah
64
6801. Pemeriksaan ibu hamil dan masa nifas
6802. Perawatan bayi sehat lahir di Puskesmas
6803. Perawatan bayi sehat lahir di perjalanan/sebelum
masuk puskesmas
6804. Perawatan bayi lahir sehat di luar puskesmas
6805. Pengkhitanan menurut agama/adat
6806. Pemasangan gigi
6807. Kunjungan pada unit pelayanan kesehatan untuk
pemeriksaan khususnya dan perawatan lainnya
6808. Kunjungan pada pelayanan kesehatan untuk sebab
psiko sosial
6809. Pemeriksaan kesehatan untuk berbagai keperluan

6810. Pemeriksaan fisik dan keadaan mental lain

6811. Pemeriksaan dan penyelidikan terhadap individu dan
penduduk
6812. Vaksinasi pencegahan dan inokulasi termasuk
6813. Perawatan untuk keperluan isolasi
6814. Pemeriksaan dan konsultasi bayi dan anak
6815. Manajemen kontrasepsi termasuk konsultasi
6816. Pemeriksaan untuk kontrol selanjutnya
6817. Keadaan lain tanpa pelaporan diagnosa
 LAPORAN BULAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESM
PUSKESMAS NGALU

No Elemen Data Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli

I Total Kunjungan ANC : 5 6 6 4
1 Seluruh kunjungan bulan ini 5 6 6 4
2 Kumulatif s.d. bulan lalu
II K1 seluruhnya : 3 - 1 1
1 K1 Murni 1
2 K1 Akses 2 1 1
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu
III K4 seluruhnya : 2 - - -
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu
2 K4 bulan ini 2

IV Ibu Hamil dengan faktor resiko :

1 Umur < 20 tahun 1
2 Umur > 35 tahun 1 1
3 Paritas > 4 2 1
4 Jarak kehamilan < 2 thn 3 1
5 TB < 145 cm 1 1
6 BB Trimester III < 45
V Pelayanan :
1 Buku KIA 3 1 1
2 Fe3 (90 tablet) 3 1 1
VI TT ibu hamil : - - - -
1 TT1
2 TT2
3 TT3
4 TT4
5 TT5
VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
1 Hepatitis (yang positif)
2 HIV (yang positif)
3 IMS (yang positif)
4 Malaria (yang positif)
5 TB (yang positif)
6 Dll (sebutkan)
VIII
Komplikasi Ibu hamil yang ditangani :
1 Pendarahan
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
 4 Eklamsia
5 Hb < 11 gr % 3
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK :
7 Kelainan letak janin
8 Ketuban Pecah Dini (KPD)
9 HDK
10 Penyakit penyerta(sebutkan)
IX Kondisi Ibu Hamil
1 Sehat 4 6 5 3
2 Dirujuk : 1 - 1 1
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned 1
- RSUD Ponek 1 1
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
3 Meninggal : - - - -
Kematian bulan ini - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
b. Sebab Kematian
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)

FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)

No Elemen Data Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli

I Sasaran Bumil (ril) 6 6 5 4

II Bumil Dapat Buku KIA Baru 3 1
III Bumil Lama 3 6 5 4
 a. Lama 1 6 5 4
b. K4 2
IV Total Bumil Yang Diperiksa 6 5 4
V Faktor Risiko Ibu Hamil baru 2 - 1 1
a. Umur 16 Tahun
b.Terlambat Hamil 4 Tahun
c.Terlau Tua Hamil 35 Tahun 1
d.Umur 35 Tahun
e. Jml Anak 4 Orang 1
f. Spacing < 2 Thn 2
g. Spacing 10 Thn
h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB)
VI Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa 3 1 1
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah - - - -
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa 3 1 1
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VII Bumil Lama
a. HB
- Diperiksa 2
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
 e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VIII Kelompok FR (P.Rochijati ) 6 6 5 4
a .Rendah 2 5 3 3
b. Tinggi 1 1 1 1
c. Sangat Tinggi 3 1
IX Fe
Fe1 (30 Tablet) 1
KESEHATAN IBU

I Sasaran Bumil 6 6 5 4
II Intergrasi Program
a. Status TT - - - -
- T1
- T2
- T3
- T4
- T5
b. Injeksi
c. Pemeriksaan Gigi
Triwulan 3 - 5 4
- I 1
- II 2 2 2
- III 3 2

d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu

ke Anak (PPIA)
- HIV ( + )
- Ditawarkan Tes
- Di tes HIV
- Hasil Tes ( + )
- Dapat ART
- Ibu hamil
* Persalinan Pervaginam
* Persalinan Perabdomina
e. Pencegahan malaria dalam
Kehamilan (PMDK)
- Bumil diberikan kulambu
- Ibu Hamil
* RDT 3
* Mikroskopis
- Bumil Mal ( + )
* RDT
* Mikroskopis
- Diberi Kina / ACT
f. TB
- Diperiksa Dahak
- Hasil ( + )
- Dapat Obat
g. Kecacingan
- Diperiksa Ankylostoma
- Hasil Tes +
h. Hepatitis
- Diperiksa Heapatitis
- Hasil Tes +
i. IMS
- IMS
- Hasil Tes +
j. Risiko Terdeteksi
- Nakes 6 6 5 4
- Non Nakes

k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin

-A
* RS Ponek 1 1 1
-B1
* RS Ponek
-B2
* Puskesmas Ponek / RS
 LAPORAN BULANAN
ITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO

Kebesani Kanganara Nida Watunggere Maurole Unggu Nggesa biri

Selatan
5 4 5 5 4 6 6
5 4 5 5 4 6 6

- - - - 1 1 1
1
1 1

1 3 3 3 - 1 -
2 2 3
1 1 1 1

2 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1

1 1 1
1 1 1
- - - - - - -
 4 1
1
2

5 4 4 2 4 6 6
- - 1 3 - - -

1 3

- - - - - - -
- - - - - - -

- - - - - - -

Kebesani Kanganara Nida Watunggere Maurole Unggu Nggesa biri

Selatan
5 4 5 5 4 6 6
1 1
1 4 5 5 3 5 5
 2 4 5 3 4 5
1 2 1 1
4 5 5 4
- - - - - - 1

1 1 1

- - - - - - -

1 1 1

4 2 5
1

1
2 2

4 5 3
1 3 2
5 4 4 5 4 6 6
1 2 2 2 1 4
4 1 2 3 3 4 1
1 2 1

5 4 5 5 4 6 6

- - - - - - -

5 - 2 5 4 6 6
2 1
2 1 1 3
3 2 4 2 4 3

5
1

1
5 4 5 5 4 6 6

3
Watunggere Jeo Dua Total
Mrilonga
6 3
6 3 65
-
3 1 12
3 5
1 7
-
1 1 15
7
1.00 1 8

29
5
1 6
8
1 7
1 3
-

3.00 1 12
3.00 1 12
- - -
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
-
-
 -
1 9
1
2
-
-
-
65
6 2 57
- 1 8
-
-
1
1 7
-
-
-
-
- - -
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-

-
-
-
-
-

Watunggere Jeo Dua Total

Mrilonga
6.00 3 65
3.00 1 10
3 3 52
2.00 2 43
1.00 1 9
6.00 3 42
- - 5
-
-
1
-
2
2
-
-

3.00 11
-
3 1 4
1.00 1
1.00 1
-
1.00 1 2

3.00 1 12
1.00 1

3.00 3
-

3.00 3
-

2 15
1

-
-
1
4

2 14
6

-
-
 -
-
6 3 64
4 2 31
1 1 24
1 9
#REF!
1
-
-
6 3 65

- - -
-
-
-
-
-
-

6 - 46
3 7
1 14
2 25

-
-
-
-
-

-
-

1 9
3 4

-
1
-
 -
-
-

-
-

-
-

-
-

6 3 65
-

1 7

-
-
 LAPORAN 2H2C
PUSKESMAS WATUNGGERE
BULAN APRIL

NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR ALAMAT

1 Ny,Ernesta RUE Tn,Anggarius O Tatini 2 29 Je,o Dua
2 Ny,Genoveva Mede Tn,Fabianus femi 29 Je,o Dua
3 Ny,Imelda Y.Daro Tn,Karolus Ado 25 Je,o Dua
4 Ny,Anita K Banti Tn,Lexianus Kanga 22 Nggesa
5 Ny,Kristina Toja Tn,Herman Hia 30 N.B G7 P6 A0
6 Ny,Patrisia Nggomu Tn,Viktorius Gani 18 M.S
7 Ny,Kristina Biji Tn,Purdensius peti 35 Unggu
 DIAGNOSA HPHT TP
G3 P2 A0 12/19/2014 9/26/2015
G2 P1 A0 12/21/2014 9/28/2015
G1 PO A0 1/12/2015 10/19/2015
G1 PO A0 11/1/2014 8/8/2015
.B G7 P6 A0 12/2/2014 9/9/2015
G1 PO A0 1/7/2015 10/14/2015
G5 P4 A1 11/28/2014 9/4/2015
HASIL PEMERIKSAAN KET

LILA:24,TFU:Setinggi Pusat.UK:23 minggu,4 hari,DJJ:140

KET