Anda di halaman 1dari 1

FORMAT LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

(KLINIK / DOKKEL / PUSKESMAS )

NAMA FASKES :
ALAMAT :
EMAIL :
BULAN PELAYANAN :

Jumlah Kunjungan Jumlah Rujukan


Ratio Rujukan Total
Peserta Terdaftar Peserta Tidak Terdaftar Peserta Terdaftar Peserta Tidak Terdaftar

Total Kunjungan : 0 Total Rujukan 0

Karawang, 2015
Kepala UPTD Puskesmas ..

NIP ..

Anda mungkin juga menyukai