PUSKESMAS
BULAN : 2017
No Tanggal Nama Penerima Alamat Tujuan No. STNK Kendaraan No Polisi Nama Pasien Umur Rincian Biaya Jumlah diterima Tanda Tangan
(Rp) Penerima
Januari
0
0
0
0
0
0
0
Februari
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL Rp -
.., 2017
.. ..
NIP. . Nip. ..