Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR : TANDA TERIMA PEMBAYARAN SEWA KENDARAAN ANTAR JEMPUT PASIEN BERSALIN (JAMPERSAL)

PUSKESMAS
BULAN : 2017

No Tanggal Nama Penerima Alamat Tujuan No. STNK Kendaraan No Polisi Nama Pasien Umur Rincian Biaya Jumlah diterima Tanda Tangan
(Rp) Penerima
Januari
0
0
0
0
0
0
0
Februari
0
0
0
0
0
0
0
0

TOTAL Rp -

.., 2017

Diketahui oleh, Koordinator Jampersal


Kepala Puskesmas . Puskesmas..

.. ..
NIP. . Nip. ..

Anda mungkin juga menyukai