Nomor : 800/ / PKM-PK/2016

Perihal : Permohonan Cuti Bersalin

Kepada,YTH :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten
Di -

Melalui,
Bapak Kepala Puskesmas
Di -
Pematang Kabau

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat : Desa
Kabupaten

Dengan maksud mengajukan Cuti Melahirkan, terhitung mulai tanggal :

,..................s/d.................. Dan selama menjalankan cuti, alamat saya
di :......................................................................................

Demikianlah permohonana ini saya buat, semoga dapat dipertimbangkan adanya, saya
sampaikan terima kasih.

Pematang Kabau, ...........

Pemohon,

abcd
NIP. .................

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan atasan langsung

Cuti yang diambil dalam Tahun Ybs : Pada prinsipnya saya tidak berkeberatan
Diberikan cuti kepadanya
1. Cuti Bersalin
2. Cuti Besar KEPALA PUSKESMAS
3. Cuti Sakit
4. Cuti Tahunan
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain
abcd
NIP. .....