Oleh:
Pembimbing:
BANJARMASIN
Juni, 2010
DAFTAR ISI
2
1. Latar Belakang
Preeklamsia diklasifikasikan menjadi jenis ringan dan berat dan pada keadaan
dan kelainan sistem saraf pusat, termasuk kejang. Karena satu-satunya obat adalah
persalinan, preeklampsia dikaitkan dengan kematian ibu dan morbiditas bayi yang
3
2. Patofisiologi
target seperti otak, hati, ginjal, dan plasenta.[5] Sedangkan hipertensi mungkin
merupakan bentuk gejala yang paling umum dan tidak harus dipandang sebagai
penunjuk adanya cedera sel endotel dan terbukti meningkat pada wanita yang
preeklampsia.
banyak kejadian preeklamsia. Sudah ada bukti pula tentang gangguan pembuluh
darah seperti hipertensi dan gangguan jaringan ikat yang dapat mengakibatkan
4
miskinnya sirkulasi plasenta. Pada beberapa kasus kehamilan atau meningkatnya
sebelumnya merupakan ibu yang sehat dan tidak memiliki kondisi medis yang
3. Faktor Risiko
parah.
adanya peningkatan risiko kelahiran prematur pada kehamilan kedua dari 2,7%
menjadi 14,7% dan meningkatkan risiko preeklampsia dari 1,1% menjadi 1,8%.
menjadi 25,3%.[27]
Selain itu, obesitas, diabetes, dan usia lebih tua dari 40 tahun merupakan
5
preeklampsia. Tabel di bawah merupakan daftar faktor risiko dan rasio odds
4. Klasifikasi
Hipertensi gestasional
kehamilan
6
o Tidak ada proteinuria
Hipertensi kronis
gestasional, atau
Preeklampsia/eklampsia
dengan preeklampsia.
Superimposed preeklampsia
7
o Peningkatan mendadak pada proteinuria maupun tekanan darah
didefinisikan sebagai hadirnya protein yang lebih besar dari atau sama dengan +1
pada Dipstik acak atau setidaknya 300 mg protein dalam kumpulan urin 24-jam.
Beberapa peneliti dan dokter telah menerima rasio protein-kreatinin urin minimal
0,3 sebagai kriteria untuk proteinuria, tetapi American College of Obstetrician dan
Preeklampsia berat didefinisikan sebagai kehadiran salah satu gejala atau tanda
lebih pada 2 kali pemeriksaan dengan selang waktu paling sedikit 6 jam.
3. Edema paru
8
7. Trombositopenia
8. IUGR
maternal dan perinatal yang sangat tinggi dan kematian serta dapat hadir tanpa
5. Diagnosis
pada wanita hamil sesuai dengan kriteria yang dijelaskan dalam klasifikasi di atas.
hipertensi kehamilan seolah-olah dia telah preeklampsia. Selain itu, jika seorang
preeklamsia tidak dapat menjadi tergak sampai penyakit ini menjadi parah.
140/90 mm Hg atau lebih dengan selang 6 jam yang dicatat terpisah dalam jangka
waktu satu minggu. Pengukuran BP (blood pressure) dengan ukuran manset yang
tepat ditempatkan di lengan kanan pada tingkat yang sama dengan jantung
sangatlah penting. Pasien harus duduk dan idealnya memiliki kesempatan untuk
istirahat selama minimal 10 menit sebelum pengukuran BP. Pasien tidak boleh
9
berbaring dalam posisi dekubitus lateral karena lengan sering digunakan untuk
mengukur tekanan dalam posisi ini akan berada di atas atrium kanan. Suara
Korotkoff V harus digunakan untuk tekanan diastolik. Dalam kasus di mana suara
Korotkoff V tidak hadir, suara Korotkoff IV dapat digunakan namun perlu dicatat
selama periode pengamatan, nilai-nilai yang lebih tinggi harus digunakan untuk
membuat diagnosis.
kreatinin harus diperoleh jika memungkinkan. Sampai dengan 30% wanita dengan
hipertensi kehamilan memiliki protein pada sampel urin acak sebesar 300 mg
protein dalam urin koleksi 24 jam.[31] Dengan demikian, analisis protein urin 24
jam masih menjadistandar kriteria. Selain itu, nilai yang lebih besar dari +1 pada
analisis dipstik sampel acak sudah cukup untuk membuat diagnosis proteinuria.
proteinuria yang signifikan masih belum disepakati. Sampai dengan 10% pasien
10
gejala lain atau kelainan laboratorium. Manifestasu klinis selain gejala hipertensi
dapat meliputi edema, gangguan visual, sakit kepala, dan nyeri epigastrium atau
Semua perempuan yang hadir dengan hipertensi onset baru harus memiliki
(ALT) serum dan aspartate aminotransferase (AST) serum, kreatinin serum, dan
asam urat. Selain itu, laktat dehidrogenase (LDH) serum dan bilirubin indirek
yang harus dilakukan jika diduga sindroma HELLP. Sementara profil koagulasi
(PT, aPTT, dan fibrinogen) juga harus dievaluasi. Dicari pula jumlah trombosit
Ginjal
Proteinuria >300 mg/24 jam
Dipstick urin >+1
Protein rasio kreatinin >0,3 *
Asam urat serum >5,6 mg/dL *
Kreatinin serum >1,2 mg/dL
Trombosit rendah/koagulopati
Hitung trombosit <100.000/mm3
Peningkatan PT atau aPTT *
Penurunan fibrinogen *
Peningkatan d-dimer *
Hemolisis
Bilirubin direk >1,2 mg/dL *
Laktat dehidrogenase >600 U/ L *
11
Meskipun ada kontroversi atas ambang untuk enzim hati yang tinggi, nilai-
nilai yang diusulkan oleh Sibai et al (AST > 70 U/L dan LDH > 600 U/L)
tampaknya paling diterima secara luas. Selain itu, nilai-nilai pengukuran lebih dari
3 SD untuk setiap nilai laboratorium dapat digunakan pada AST. [36] Diagnosis
berbagai kelainan yang dicatat pada pencitraan SSP. Baik CT-scan dan MRI telah
Sayangnya, saat ini, tidak ada tanda patognomonik CT-scan atau MRI
yang spesifik eklampsia. Lebih jauh lagi, pencitraan otak tidak diperlukan untuk
diagnosis dan manajemen. Pencitraan radiologis ini harus diperoleh pada wanita
12
gangguan kejang, tumor otak, penyakit metabolik, penyakit trofoblastik dengan
6. Penatalaksanaan
tergantung pada usia kehamilan dan keparahan penyakit. Karena persalinan adalah
utama penatalaksanaan adalah keselamatan ibu dan lahirnya bayi yang sehat.
6.1. Preeklamsia
normal, perlu disadari bahwa risiko abruptio plasenta dan perkembangan penyakit
yang parah sedikit meningkat pada pasien preeklamsia. [38,39] Dengan demikian,
lainnya. Sementara uji acak pada wanita dengan hipertensi kehamilan dan
aman untuk ibu dan janin.[40] Namun, keamanan dalam mengelola seorang wanita
dengan preeklampsia ringan ini sebagai pasien rawat jalan masih harus diselidiki.
13
sedikit bukti yang mendukung manfaatnya. Sebaliknya, didapatkan bukti bahwa
dari pasien. Namun, masih sedikit konsensus yang menyepakati jenis tes yang
merekomendasikan non-stress test (NST) pada saat diagnosis dan biasanya dua
kali per minggu sampai melahirkan.[28,29] Jika seorang pasien di usia kehamilan 34
minggu atau lebih dan terjadi pecah ketuban atau IUGR meskipun dalam
cesarea seharusnya dilakukan atas indikasi obstetri rutin. Selain itu, wanita dengan
pecah, atau stress ibu harus disampaikan tanpa memandang usia kehamilan. Jika
seorang wanita dengan preeklampsia berat pada kehamilan 32 minggu atau lebih
telah menerima program dari steroid, maka hal tersebut harus disampaikan juga.
Pasien dengan manifestasi klinis yang parah, yaitu tak henti-hentinya sakit kepala,
gangguan visual, dan nyeri kuadran kanan atas dengan hipertensi dan/atau
14
6.3. Profilaksis kejang
wanita dengan preeklampsia. Meskipun mekanisme yang tepat dari efek anti-
fenitoin dalam mencegah timbulnya kejang eklampsia awal dan kejang berulang.
Terapi dimulai pada awal persalinan atau sebelum seksio sesarea dan
memberikan secara intravena (IV) dengan dosis 4-6 g magnesium sulfat, diikuti
dosis rumatan 1-3 g/jam. Usulan mekanisme kerja dari magnesium sulfat adalah
memiliki manifestasi awal sebagai hilangnya refleks patella dan sesak napas. Oleh
karena itu, refleks patella harus diperiksa setiap 4 jam, saturasi oksigen dan laju
keluaran urin harus diawasi dengan baik dan harus minimal 30 mL/jam. Jika
diduga keracunan magnesium, tes darah untuk kadar magnesium harus dilakukan.
Kebanyakan praktisi merasa nyaman dengan kadar di bawah 9,0 mg/dL. Namun,
15
Oleh karena itu, evaluasi klinis pasien harus terus dilakukan meskipun kadar
berat, penglihatan kabur, dan sakit kepala ringan. Meskipun tidak ada gejala
menahan terapi jika gejala menjadi parah. Meskipun jarang, magnesium dapat
diberikan intramuskular (IM) jika pasien tidak memiliki akses IV. Dosis standar
g. Seluruh jumlah tidak boleh disuntikkan dalam satu tempat. Jika akses IV tidak
darah stabil dan/atau sedikit meningkat dan jika nilai tes laboratorium untuk
fungsi hati dan platelet yang hanya sedikit abnormal dan/atau stabil. Keputusan
akhir harus tergantung pada tingkat kenyamanan persalinan dan perawat dalam
16
diobati dengan terapi magnesium sulfat untuk mencegah satu kasus eklampsia.
[42,43,44]
110 mm Hg atau lebih harus diobati segera. Tujuannya adalah untuk menjaga
perifer langsung dan digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk hipertensi
akut pada kehamilan.[45,46] Hidralazine memiliki onset lambat (1-20 menit) dan
bolus IV dengan dosis 50-10 mg, tergantung pada beratnya hipertensi. Mungkin
Efek samping hidralazin adalah sakit kepala, mual, dan muntah. Hidralazin
buruk pada ibu dan perinatal dibandingkan labetalol dan nifedipin. Selanjutnya,
hydralazine dikaitkan dengan efek samping pada ibu dibandingkan labetalol dan
nifedipin.[45]
vaskular sistemik. Dosis labetalol adalah 20 mg IV dengan dosis ulangan (40, 80,
80, dan 80 mg) setiap 10 menit hingga dosis maksimum 300 mg. Labetalol
17
mengurangi konsumsi oksigen miokard. Tidak ada perubahan afterload pada
pusing, mual, dan sakit kepala. Setelah mencapai kontrol yang memuaskan
15-30 menit dengan maksimal 3 dosis. Efek samping bloker saluran kalsium
antara lain takikardia, palpitasi, dan sakit kepala. Nifedipin pasca melahirkan
darah.[30,45]
Dalam keadaan darurat hipertensi yang parah, ketika obat yang disebutkan
di atas telah gagal untuk menurunkan tekanan darah, nitroprusside natrium dapat
berat dapat terjadi. Keracunan sianida dapat terjadi pada janin. Oleh karena itu,
6.5. Eklamsia
Ketika eklampsia terjadi kejang, cedera ibu harus dicegah. Airway harus
untuk menghindari aspirasi. Perlu pula penempatan spatel lidah yang empuk dan
penyedotan sekret dari rongga mulut. Pulse oxymetri harus dilakukan untuk
18
memonitor oksigenasi dan oksigen dengan sungkup harus disediakan.[37] Fetal
monitoring mungkin dilakukan ketika napas ibu dan kejang berada di bawah
pengendalian karena intervensi untuk janin tidak harus dilakukan sampai ibu
lanjut. Dosis loading 4-6 g diikuti dengan dosis rumatan 2 g/jam dapat diberikan.
Sekitar 10% wanita dengan eklampsia akan mengalami kejang kedua setelah
pasien menerima dosis magnesium sulfat yang memadai. Pada pasien ini, natrium
amobarbital dengan dosis 250 mg IV selama 3-5 menit dapat diberikan. [37] Selain
pasien mungkin memiliki penyebab SSP lain untuk serangan kejang ini.
Hal ini dilakukan pada pemberian hidralazin dan/atau labetalol. Hipoksemia yang
mungkin terjadi selama episode kejang ibu dapat menyebabkan detak jantung
janin menjadi non-reassuring. Bedah caesar cito harus dihindari hingga status ibu
telah stabil. Kedua resusitasi ibu dan janin dapat dilakukan secara bersamaan.
Namun, jika bradikardia dan atau deselerasi lambat berulang 10-15 menit maka
keadaan ibu lainnya telah stabil. Prioritas utama dalam mengelola eklampsia
adalah keselamatan ibu. Jika kelahiran sesar tidak dapat dilakukan, persalinan
19
Dalam hal anestesi, bedah anestesi spinal adalah kontraindikasi jika pasien
3).
menderita trombositopenia berat (jumlah platelet <50.000/mm Jika anestesi
umum diperlukan dalam sebuah kasus sesar cito dengan trombositopenia berat,
maka peningkatan yang signifikan pada tekanan darah mungkin dapat ditemui
selama intubasi sehingga menaikkan risiko stroke. Dalam situasi ini, tekanan
darah harus dikontrol dan kerjasama erat dengan tim anestesiologi. Transfusi
7. Manajemen postpartum
mungkin mengalami tekanan darah tinggi. Tes fungsi hati dan jumlah trombosit
saat masuk rumah sakit. Selain itu, sepertiga dari kejang terjadi pada periode
pasca melahirkan, paling tidak dalam waktu 24 jam setelah melahirkan, dan
hampir semua dalam waktu 48 jam.[47] Oleh karena itu, magnesium sulfat
20
Selain itu, penggunaan deksametason (10 mg IV per 6-12 jam untuk 2
dosis diikuti oleh 5 mg IV per 6-12 jam untuk 2 dosis) dapat diusulkan dalam
mencegah pendarahan parah atau perjalanan penyakit yang perlu diselidiki lebih
satu minggu terakhir setelah keluar rumah sakit. Kecuali seorang wanita telah
DAFTAR PUSTAKA
1. Goldenberg RL, Rouse DJ. Prevention of premature birth. N Engl J Med. Jul
30 1998;339(5):313-20. [Medline].
3. Cynthia J. Berg, MD, MPH, Jeani Chang, MPH, William M. Callaghan, MD,
MPH, and Sara J. Whitehead, MD. MPH Pregnancy-Related Mortality in the
United States, 19911997. Obstet Gynecol. 2003;101:287-296.
4. WHO, 2004. Bethesda, MD. Global Burden of Disease for the Year 2001 by
World Bank Region, for Use in Disease Control Priorities in Developing
Countries, National Institutes of Health: WHO. Make every mother and child
count. World Health Report, 2005, Geneva:World Health Organization,
2005. 2nd ed.
6. Taylor RN, de Groot CJ, Cho YK, et al. Circulating factors as markers and
mediators of endothelial cell dysfunction in preeclampsia. Semin Reprod
Endocrinol. 1998;16(1):17-31. [Medline].
21
7. Redman CW, Sargent IL. Latest advances in understanding
preeclampsia. Science. Jun 10 2005;308(5728):1592-4. [Medline].
12. Germain SJ, Sacks GP, Sooranna SR, et al. Systemic inflammatory priming in
normal pregnancy and preeclampsia: the role of circulating
syncytiotrophoblast microparticles. J Immunol. May 1 2007;178(9):5949-
56. [Medline].
13. Taylor RN, Grimwood J, Taylor RS, et al. Longitudinal serum concentrations
of placental growth factor: evidence for abnormal placental angiogenesis in
pathologic pregnancies. Am J Obstet Gynecol. Jan 2003;188(1):177-
82. [Medline].
14. Maynard SE, Min JY, Merchan J, et al. Excess placental soluble fms-like
tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction,
hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin
Invest. Mar 2003;111(5):649-58. [Medline].
15. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, et al. Circulating angiogenic factors and the
risk of preeclampsia. N Engl J Med. Feb 12 2004;350(7):672-83. [Medline].
16. Thadhani R, Mutter WP, Wolf M, et al. First trimester placental growth factor
and soluble fms-like tyrosine kinase 1 and risk for preeclampsia. J Clin
Endocrinol Metab. Feb 2004;89(2):770-5. [Medline].
17. Levine RJ, Lam C, Qian C, et al. Soluble endoglin and other circulating
antiangiogenic factors in preeclampsia. N Engl J Med. Sep
7 2006;355(10):992-1005. [Medline].
22
19. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and
preeclampsia. Obstet Gynecol. Jul 2003;102(1):181-92. [Medline].
20. Ness RB, Roberts JM. Heterogeneous causes constituting the single syndrome
of preeclampsia: a hypothesis and its implications. Am J Obstet
Gynecol. Nov 1996;175(5):1365-70. [Medline].
22. Villar J, Betran AP, Gulmezoglu M. Epidemiological basis for the planning of
maternal health services. WHO/RHR. 2001.
25. Witlin AG, Friedman SA, Sibai BM. The effect of magnesium sulfate therapy
on the duration of labor in women with mild preeclampsia at term: a
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet
Gynecol. Mar 1997;176(3):623-7. [Medline].
26. Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, et al. Magnesium sulfate in women
with mild preeclampsia: a randomized controlled trial. Obstet
Gynecol. Feb 2003;101(2):217-20. [Medline].
30. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working
Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet
Gynecol. Jul 2000;183(1):S1-S22. [Medline].
31. Waugh JJ, Clark TJ, Divakaran TG, et al. Accuracy of urinalysis dipstick
techniques in predicting significant proteinuria in pregnancy. Obstet
Gynecol. Apr 2004;103(4):769-77. [Medline].
23
32. Durnwald C, Mercer B. A prospective comparison of total protein/creatinine
ratio versus 24-hour urine protein in women with suspected preeclampsia. Am
J Obstet Gynecol. Sep 2003;189(3):848-52. [Medline].
34. Fisher KA, Luger A, Spargo BH, et al. Hypertension in pregnancy: clinical-
pathological correlations and remote prognosis. Medicine
(Baltimore). Jul 1981;60(4):267-76. [Medline].
38. Hauth JC, Ewell MG, Levine RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy
nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention
Study Group. Obstet Gynecol. Jan 2000;95(1):24-8. [Medline].
39. Buchbinder A, Sibai BM, Caritis S, et al. Adverse perinatal outcomes are
significantly higher in severe gestational hypertension than in mild
preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. Jan 2002;186(1):66-71. [Medline].
40. Barton JR, Witlin AG, Sibai BM. Management of mild preeclampsia. Clin
Obstet Gynecol. Sep 1999;42(3):455-69. [Medline].
41. Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia remote
from term: patient selection, treatment, and delivery indications. Am J Obstet
Gynecol. Jun 2007;196(6):514.e1-9. [Medline].
42. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the
Collaborative Eclampsia Trial. Lancet. Jun 10 1995;345(8963):1455-
63. [Medline].
44. Witlin AG, Sibai BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and
eclampsia. Obstet Gynecol. Nov 1998;92(5):883-9. [Medline].
24
45. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe
hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ. Oct 25 2003;327(7421):955-
60. [Medline].
47. Creasy RK, Resnik R, Iams JD. Maternal-Fetal Medicine: Principles and
Practice. 5th ed. 2004:859-899.
48. Martin JN Jr, Perry KG Jr, Blake PG, et al. Better maternal outcomes are
achieved with dexamethasone therapy for postpartum HELLP (hemolysis,
elevated liver enzymes, and thrombocytopenia) syndrome. Am J Obstet
Gynecol. Nov 1997;177(5):1011-7. [Medline].
49. Martin JN Jr, Thigpen BD, Rose CH, et al. Maternal benefit of high-dose
intravenous corticosteroid therapy for HELLP syndrome. Am J Obstet
Gynecol. Sep 2003;189(3):830-4. [Medline].
25