Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)

Ketuban Pecah Dini (KPD)

1 Definisi Asuhan keperawatan pada pasien dengan ketupan pecah
dini
2 Asesmen 1. Riwayat obstetric : riwayat kehamilan lalu dan sekarang,
Keperawatan riwayat persalinan masa lalu, riwayat menstruasi, riwayat
KB.
2. Riwayat kesehatan keluarga ; riwayat genetic dan riwayat
reproduksi
3. Pola kebiasaan sehari hari di rumah dan di rumah
sakit.
4. Pengkajian fisik. Pemeriksaan fisik secara head to toe,
focus pengkajian pada :
a. Uterus : kontraksi / his, distensi berlebihan
( hydramion, makrosomia, gestasi multiple ).
b. Servik : terbuka / tertutup, membrane rupture.
c. Air ketuban / rabas vagina : warna, bau, jumlah.
d. DJJ : takikardi / bradikardi.
e. TTV : hypertensi, hypertermi
f. Anemia, konjungtiva anemis
5. Pengkajian adaptasi psikososial
Kaji penerimaan klien dan keluarga terhadap kondisi
kehamilan / status kesehatan.
6. Pengkajian bio, psiko, social, spiritual, budaya.
3 Diagnosis 1. Nyeri
Keperawatan 2. Intoleransi aktivitas
3. Defisit volume dan cairan tubuh
4. Ansietas / cemas
5. Defisit perawatan diri ( personal hygiene )
6. Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar
7. Resiko tinggi terhadap keracunan toksik
8. Resiko tinggi terhadap cedera ( janin )
 9. Resiko infeksi

4. Kriteria Evaluasi/ 1. TTV dalam batas normal

Nursing Outcome 2. nyeri berkurang ( frekuensi, durasi dan berat ), skala
(<3).
3. Klien mengatakan nyaman.
4. Klien tampak rileks dan mampu istirahat dengan tepat.
5. Intake output seimbang
6. Membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
7. Pengisian kapiler < 3 detik
8. Klien menunjukkan peningkatan teloransi aktivitas yang
dapat diukur.
9. Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang
diperlukan: memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri.
10. Keluarga/klien dapat menjelaskan tentang kondisi
penyakit, program pengobatan
11. Keluarga/klien mampu mengidentifikasi kemungkinan
komplikasi yang perlu diperhatikan.
12. Keluarga/klien melakukan perubahan pola hidup.
13. Klien / keluarga mampu merencanakan stategi koping
yang efektif.
14. Klien / keluarga mampu mempertahankan penampilan
peran.
15. Klien / keluarga tidak memperlihatkan prilaku cemas.
16. Keluarga dapat berpartisipasi dalam program
pengobatan
17. Pasien mengungkapkan adanya peningkatan tingkat
energi
18. Pasien mampu berpartisipasi dalam aktivitas yang
diinginkan
5. Intervensi
Keperawatan 1. Monitor TTV, catat adanya hypotensi, termasuk
perubahan postural ( duduk, berdiri ).
2. Catat peningkatan suhu tubuh.
3. Lakukan kompres dengan air suhu ruangan/hangat,
pertahankan linen dan pakaian yang kering.
4. Monitor turgor kulit, kelembaban membrane mukosa kulit
( bibir, lidah) serta keluhan haus.
5. Monitor intake output, pertahankan mas
ukan dan haluaran yang adekuat.
6. Monitor warna dan karakteristik urin, ukur berat jenis
urin, observasi kehilangan cairan yang tak nampak.
7. Monitor BB sesuai indikasi.
8. Monitor intake cairan dan dorong klien minum cairan
pengganti.
9. Pertahankan kelancaran tetesan infus sesuai program.
Libatkan keluarga dalam asuhan keperawatan
10. Kaji karakteristik , frekuensi, durasi intensitas dan lokasi
ketidaknyamanan / nyeri , skala 0 10, perhatikan
isyarat verbal dan non verbal.
11. Monitor TTV,.
12. Anjurkan klien untuk bedrest / istirahat
13. Atur posisi nyaman klien.
14. Anjurkan tehnik relaksasi : tehnik nafas dalam, tehnik
imajinasi/ visualisasi. Libatkan keluarga dalam
manajemen nyeri.
15. Berikan penjelasan tentang prosedur dan tujuan
tindakan.
16. Pilih area penusukan pada vena yang besar.
17. Pilih jarum yang sesuai dengan besarnya vena.
18. Lakukan tindakan dengan tepat dan tenang.
19. Berikan kompres dingin di daerah penusukan.
19. Diskusikan tentang proses penyakit, prognosis dan
harapan yang akan datang.
20. Kaji motivasi kelurga untuk belajar.
21. Diskusikan mengenai prosedur tindakan dan proses
penyembuhan.
22. Beri informasi dalam bentuk verbal dan tertulis.
 23. Beri penjelasan ulang tentang timbulnya tanda dan
gejala yang memerlukan penanganan medis segera
seperti : badan teraba dingin dan berkeringat, kulit pucat,
penurunan kesadaran, gelisah, perdarahan lambung.
24. Berikan penyuluhan kepada klien / keluarga tentang cara
pemberantasan sarang nyamuk ( 3M ).
25. Kaji respon klien terhadap aktivitas ( TTV yang tidak
mendukung untuk beraktivitas : dipsnu, nyeri dada,
keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaforesis,
pusing, pinsan).
26. Ubah posisi dengan sering ( tiap 2 jam ).
27. Tingkatkan aktifitas sesuai toleransi.
28. Bantu / fasilitasi aktivitas, sesuai kondisi pasien.
29. Monitor respon pasien terhadap aktivitas.
30. Monitor TTV sebelum dan setelah melakukan aktivitas.
31. Libatkan keluarga dalam melakukan aktivitas.
32. Beri lingkungan tenang, batasi pengunjung.
33. Beri penjelasan kepada klien / keluarga tentang
pentingnya istirahat dan rencana pengobatan.
34. Beri penjelasan kepada pasien/ keluarga untuk
meningkatkan aktivitas sesuai dengan kondisi pasien.
35. Kolaburasi dokter untuk pemberian medikasi : analgetik
36. Kolaborasi dalam pemeberian IV
5 Informasi dan 1. Manajemen nyeri
Edukasi 2. Mobilisasi secara bertahap
6. Evaluasi Mengevaluasi hasil subjektif dan objektif setelah dilakukan
intervensi dan membandingkan dengan kriteria evaluasi.
Serta menganalisis terhadap perkembangan diagnosis
nyang telah ditetapkan.
7 Penelaah Kritis Sub komite mutu keperawatan
8 Kepustakaan Carpenito, (2000). Handbook Of Nursing Diagnosis. Ed 8.
ECG
Hutahaean, (2009). Asuhan Keperawatan Dalam Maternitas
dan Ginekologi. Jakarta: TIM
Nanda Internasional. (2011). Buku Saku Diagnose
Keperawatan Ed. 9. ECG.
Nurarif, Dkk. (2015) . Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnose Medis Dan Nanda Nic Noc. Ed
revisi jilid 1. Mediaction Publishing.
Smeltzer C. Suzanne, Bare F. Brenda. 2001. Buku
Kedokteran Medikal Bedah. Jakarta: EGC