LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

NAMA : Erlisnayant JABATAN : Bidan Pelaksana

NIP : 19780228 200801 2 018 UNIT KERJA : Puskesmas Lhoknga
PANGKAT/GOL RUANG : Pengatur Muda Tk.I, II/b BULAN PENILAIAN :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jlh ket
II PELAYANAN KEBIDANAN
A.Persiapan pelayanan kebidanan
1.Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B.Pengkajian kepada klien/pasien
1.Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
2.Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
3.Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
e.Melakukan pengambilan urin
4.Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a.Melakukan pemeriksaan darah
1.Melakukan pemeriksaan HB
2.Melakukan pemeriksaan Gol.darah
C.Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pd :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
D.Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tm kesehatan lain pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
E.Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
F.Persiapan pelayanan asuhan kebidanan.
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1.Mempersiapkan pasien/klien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
2.Mempersiapkan alat dan obat pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
3.Mempersiapkan tndakan operatf gynecology & obstetri pada :
a.Kasus sederhana
b.Kasus kecil
c.Kasus sedang
G.Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
1.Persalinan
kala I
kala II
kala III
kala IV
2.Ibu hamil,ibu nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,
hormonal oral dan suntk.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jlh ket
 3.Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium ,bayi,anak dan KB AKDR
H.Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien secara
a.Individu
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
I.Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1.Kasus fisiologis
J.Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
K.Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
L.Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA/Rawat inap pusk.dengan perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Ditempat/rumah sakit
M.Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a.Individu di keluarga
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada :
a.Posyandu dan dasa wisma
III PENGEMBANGAN PROFESI
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan
1.Mengikut seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan.
Menjadi anggota organisasi profesi,sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota

Mengetahui Lhoknga,
Kepala Puskesmas Lhoknga Yang Bersangkutan

drg.Gina Semiatka,M.Kes Erlisnayant

Nip.19620204 200012 2 001 Nip.19780228 200801 2 018
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

NAMA : Erlisnayant
NIP : 19780228 200801 2 018
PANGKAT/GOL RUANG : Pengatur Muda Tk.I, II/b
JABATAN : Bidan Pelaksana
UNIT KERJA : Puskesmas Lhoknga
BULAN/TAHUN : Juli s/d Desember 2012

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
JUL AGS SEP OKT NOP DES
PELAYANAN KEBIDANAN
A.Persiapan pelayanan kebidanan
1.Mempersiapkan pelayanan kebidanan 16 15 16 15 13 15 90
B.Pengkajian kepada klien/pasien
1.Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 14 13 14 13 12 15 81
2.Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 14 13 14 13 12 15 81
3.Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
e.Melakukan pengambilan urin 3 1 2 2 3 2 13
4.Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a.Melakukan pemeriksaan darah
1.Melakukan pemeriksaan HB
2.Melakukan pemeriksaan Gol.darah
C.Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pd :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 14 13 14 13 12 15 81
D.Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tm kesehatan lain pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
E.Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 14 13 14 13 12 15 81
F.Persiapan pelayanan asuhan kebidanan.
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1.Mempersiapkan pasien/klien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 14 13 14 13 12 15 81
2.Mempersiapkan alat dan obat pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 14 13 14 13 12 15 81
3.Mempersiapkan tndakan operatf gynecology & obstetri pada :
a.Kasus sederhana
b.Kasus kecil
c.Kasus sedang
G.Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
1.Persalinan
kala I
kala II
kala III
kala IV
2.Ibu hamil,ibu nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,
hormonal oral dan suntk. 11 12 16 15 14 16 84
3.Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium ,bayi,anak dan KB AKDR 9 6 9 11 10 11 56
H.Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien secara
a.Individu 20 18 25 26 24 27 140
 2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
I.Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1.Kasus fisiologis
J.Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 14 13 14 13 12 15 81
K.Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 14 13 14 13 12 15 81
L.Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA/Rawat inap pusk.dengan perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Ditempat/rumah sakit 5 6 5 5 6 5 32 300
M.Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a.Individu di keluarga
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada :
a.Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 6
PENGEMBANGAN PROFESI
PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan
1.Mengikut seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1 1
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan.
Menjadi anggota organisasi profesi,sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota 1 1

Lhoknga, 2 Januari 2013

Kepala Puskesmas

drg.Gina Semiatika,M.Kes
Nip. 19620204 200012 2 001
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

NAMA : Erlisnayant
NIP : 19780228 200801 2 018
PANGKAT/GOL RUANG : Pengatur Muda Tk.I, II/b
JABATAN : Bidan Pelaksana
UNIT KERJA : Puskesmas Lhoknga
BULAN/TAHUN : Januari s/d Juni 2013

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
JAN FEB MAR APR MEI JUNI
PELAYANAN KEBIDANAN
A.Persiapan pelayanan kebidanan
1.Mempersiapkan pelayanan kebidanan 14 12 10 13 13 14 76
B.Pengkajian kepada klien/pasien
1.Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 12 11 10 11 12 13 69
2.Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 12 11 10 11 12 13 69
3.Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
e.Melakukan pengambilan urin 3 2 0 2 1 2 10
4.Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a.Melakukan pemeriksaan darah
1.Melakukan pemeriksaan HB
2.Melakukan pemeriksaan Gol.darah
C.Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pd :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 12 11 10 11 12 13 69
D.Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tm kesehatan lain pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
E.Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 12 11 10 11 12 13 69
F.Persiapan pelayanan asuhan kebidanan.
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1.Mempersiapkan pasien/klien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 12 11 10 11 12 13 69
2.Mempersiapkan alat dan obat pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 12 11 10 11 12 13 69
3.Mempersiapkan tndakan operatf gynecology & obstetri pada :
a.Kasus sederhana
b.Kasus kecil
c.Kasus sedang
G.Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
1.Persalinan
kala I 1
kala II 1
kala III 1
kala IV 1
2.Ibu hamil,ibu nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,
hormonal oral dan suntk. 13 15 14 15 17 18 92
3.Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium ,bayi,anak dan KB AKDR 4 6 5 7 8 10 40
H.Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien secara
a.Individu 17 21 19 22 25 28 132
 2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
I.Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1.Kasus fisiologis
J.Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 12 11 10 11 12 13 69
K.Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 12 11 10 11 12 13 69
L.Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA/Rawat inap pusk.dengan perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Ditempat/rumah sakit 6 6 5 5 6 6 34 306
M.Pelayanan kesehatan masyarakat

1. Membuat kantong persalinan

2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a.Individu di keluarga
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada :
a.Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 6
PENGEMBANGAN PROFESI
PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan
1.Mengikut seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan.
Menjadi anggota organisasi profesi,sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota

Lhoknga, 2 Juli 2013

Kepala Puskesmas

drg.Gina Semiatika,M.Kes
Nip. 19620204 200012 2 001
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

MASA PENILAIAN TANGGAL : 1 Juli s/d 31 Desember 2012

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Erlisnayanti
2 NIP 19780228 200801 2 018
3 Nomor Seri Karpeg N 619789
4 Tempat dan tanggal lahir Kabu, 28 Februari 1978
5 Jenis kelamin Perempuan
6 Pangkat/Golongan Ruang / TMT Pengatur Muda Tk.I, II/b / 01 Oktober 2012
7 Pendidikan tertinggi Sekolah Kebidanan
8 Jabatan Bidan Pelaksana
9 Masa kerja Golongan Lama : 01 Okt 2012 14 Tahun 0 Bulan
Baru : 31 Des 2012 14 Tahun 3 Bulan
10 Unit kerja Puskesmas Lhoknga
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan mendapat gelar/ijazah
1. Sekoloah bidan/Diploma I kebidanan 25.000 25.000
2. Diploma II kebidanan
3. Diplloma III kebidanan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kebidanan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan pelatihan
( STTPL ) :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C Pendidikan dan pelathan prajabatan
Pendidikan dan pelathan prajabatan golongan II 3.000 3.000
Jumlah Unsur Pendidikan 28.000 28.000
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
1.Mempersiapkan pelayanan kebidanan 3.192 0.090 3.282
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1.Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.012 0.065 0.0768
2.Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.012 0.065 0.0768
3.Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
e.Melakukan pengambilan urin 0.005 0.004 0.0089
4.Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a.Melakukan pemeriksaan darah
1.Melakukan pemeriksaan HB 0.000 0
2.Melakukan pemeriksaan Gol.darah 0.000 0
C Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pd :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.006 0.041 0.0465
D Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tm kesehatan lain pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.012 0.000 0.012
 E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.012 0.057 0.0687
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan.
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1.Mempersiapkan pasien/klien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.018 0.041 0.0585
2.Mempersiapkan alat dan obat pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.012 0.057 0.0687
3.Mempersiapkan tndakan operatf gynecology & obstetri pada :
a.Kasus sederhana 0.000 0
b.Kasus kecil 0.000 0
c.Kasus sedang 0.000 0
G Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
1.Persalinan
kala I 0.000 0
kala II 0.000 0
kala III 0.000 0
kala IV 0.000 0
2.Ibu hamil,ibu nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,
hormonal oral dan suntk. 0.850 0.084 0.934
3.Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium ,bayi,anak dan KB AKDR 1.442 0.168 1.61
H Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien secara
a.Individu 0.112 0.112
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.124 0.000 0.124
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1.Kasus fisiologis 0.000 0
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.012 0.486 0.498
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.012 0.065 0.0768
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
2.Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu 0.000 0
c. Koordinator KIA/Rawat inap pusk.dengan perawatan 0.000 0
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam 0.000 0
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Ditempat/rumah sakit 3.384 1.200 4.584
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Membuat kantong persalinan 0.000 0
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a.Individu di keluarga 0.000 0.000
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.000 0
6. Melakukan pembinaan pada :
a.Posyandu dan dasawisma 0.120 0.12
Jumlah Unsur Pelayanan Kebidanan 9.168 2.653 11.821
III PENGEMBANGAN PROFESI
Jumlah pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 37.168 2.653 39.821
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan
 1.Mengikut seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 2.000 1.000 3.000
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan.
Menjadi anggota organisasi profesi,sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota 1.500 0.750 2.250
D Keanggotaan dalam tm penilai jabatan fungsional bidan.
Menjadi anggota tm penilai sebagai :
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah/gelar yang tdak sesuai dalam bidang tugasnya.
a. Sarjana S1/Diploma IV
b. Sarjana muda/Diploma III
c. Diploma II
F Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana karya satya.
a. 30 (tga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
Jumlah Unsur Penunjang 3.500 1.750 5.250
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 40.668 4.403 45.071

Lampiran usul/bahan yang dinilai Lhoknga, 2 Januari 2013

1 Kepala Puskesmas
2
3
drg.Gina Semiatika,M.Kes
Nip.19620204 200012 2 001

Catatan Tim Penilai

Kota Jantho,
Ketua Tim Penilai

Nip.

Catatan Pejabat Penilai

Kota Jantho,
Pejabat Penilai

Nip.
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

MASA PENILAIAN TANGGAL : 1 Januari s/d 30 Juni 2013

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Erlisnayanti
2 NIP 19780228 200801 2 018
3 Nomor Seri Karpeg N 619789
4 Tempat dan tanggal lahir Kabu, 28 Februari 1978
5 Jenis kelamin Perempuan
6 Pangkat/Golongan Ruang / TMT Pengatur Muda Tk.I, II/b / 01 Oktober 2012
7 Pendidikan tertinggi Sekolah Kebidanan
8 Jabatan Bidan Pelaksana
9 Masa kerja Golongan Lama : 31 Des 2012 14 Tahun 3 Bulan
Baru : 30 Jun 2013 14 Tahun 9 Bulan
10 Unit kerja Puskesmas Lhoknga
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan mendapat gelar/ijazah
1. Sekoloah bidan/Diploma I kebidanan 25.000 25.000
2. Diploma II kebidanan
3. Diplloma III kebidanan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kebidanan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan pelatihan
( STTPL ) :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C Pendidikan dan pelathan prajabatan
Pendidikan dan pelathan prajabatan golongan II 3.000 3.000
Jumlah Unsur Pendidikan 28.000 28.000
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
1.Mempersiapkan pelayanan kebidanan 3.282 0.076 3.358
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1.Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.077 0.055 0.132
2.Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.077 0.055 0.132
3.Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
e.Melakukan pengambilan urin 0.009 0.003 0.012
4.Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a.Melakukan pemeriksaan darah
1.Melakukan pemeriksaan HB 0.000 0.000 0.000
2.Melakukan pemeriksaan Gol.darah 0.000 0.000 0.000
C Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pd :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.047 0.035 0.081
D Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tm kesehatan lain pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.012 0.000 0.012
 E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.069 0.048 0.117
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan.
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1.Mempersiapkan pasien/klien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.059 0.035 0.093
2.Mempersiapkan alat dan obat pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.069 0.048 0.117
3.Mempersiapkan tndakan operatf gynecology & obstetri pada :
a.Kasus sederhana 0.000 0.000 0.000
b.Kasus kecil 0.000 0.000 0.000
c.Kasus sedang 0.000 0.000 0.000
G Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
1.Persalinan
kala I 0.000 0.000 0.000
kala II 0.000 0.000 0.000
kala III 0.000 0.000 0.000
kala IV 0.000 0.000 0.000
2.Ibu hamil,ibu nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,
hormonal oral dan suntk. 0.934 0.092 1.026
3.Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium ,bayi,anak dan KB AKDR 1.610 0.120 1.730
H Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien secara
a.Individu 0.112 0.106 0.218
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.124 0.000 0.124
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1.Kasus fisiologis 0.000 0.000 0.000
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.498 0.414 0.912
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.077 0.055 0.132
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
2.Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu 0.000 0.000 0.000
c. Koordinator KIA/Rawat inap pusk.dengan perawatan 0.000 0.000 0.000
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam 0.000 0.000 0.000
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Ditempat/rumah sakit 4.584 1.224 5.808
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Membuat kantong persalinan 0.000 0.000 0.000
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a.Individu di keluarga 0.000 0.000 0.000
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.000 0.000 0.000
6. Melakukan pembinaan pada :
a.Posyandu dan dasawisma 0.120 0.120 0.240
Jumlah Unsur Pelayanan Kebidanan 11.821 2.486 14.307
III PENGEMBANGAN PROFESI
Jumlah pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 39.821 2.486 42.307
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan
 1.Mengikut seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 3.000 3.000
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan.
Menjadi anggota organisasi profesi,sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota 2.250 2.250
D Keanggotaan dalam tm penilai jabatan fungsional bidan.
Menjadi anggota tm penilai sebagai :
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah/gelar yang tdak sesuai dalam bidang tugasnya.
a. Sarjana S1/Diploma IV
b. Sarjana muda/Diploma III
c. Diploma II
F Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana karya satya.
a. 30 (tga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
Jumlah Unsur Penunjang 5.250 0.000 5.250
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 45.071 2.486 47.557

Lampiran usul/bahan yang dinilai Lhoknga, 2 JUli 2013

1 Kepala Puskesmas
2
3
drg.Gina Semiatika,M.Kes
Nip.19620204 200012 2 001

Catatan Tim Penilai

Kota Jantho,
Ketua Tim Penilai

Nip.

Catatan Pejabat Penilai

Kota Jantho,
Pejabat Penilai

Nip.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Gina Semiatka,M.Kes
NIp : 19620204 200012 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Lhoknga
Menyatakan bahwa :
Nama : Erlisnayant
NIp : 19780228 200801 2 018
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I, II/b
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Lhoknga

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan : 1 Juli 2012 s/d 31 Desember 2012
TANGGAL/ SATUAN JLH VOLUME JLH ANGKA KET.BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN BIDAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

PELAYANAN KEBIDANAN
A.Persiapan pelayanan kebidanan
1.Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 90 0.090
B.Pengkajian kepada klien/pasien
1.Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,008/10 81 0.065
2.Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,008/10 81 0.065
3.Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
e.Melakukan pengambilan urin 0,003/10 13 0.004
4.Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a.Melakukan pemeriksaan darah
1.Melakukan pemeriksaan HB 0,005/10 0 0.000
2.Melakukan pemeriksaan Gol.darah 0.002 0 0.000
C.Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pd :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,005/10 81 0.041
D.Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tm kesehatan lain pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,005/10 0 0.000
E.Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,007/10 81 0.057
F.Persiapan pelayanan asuhan kebidanan.
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1.Mempersiapkan pasien/klien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,005/10 81 0.041
2.Mempersiapkan alat dan obat pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,007/10 81 0.057
3.Mempersiapkan tndakan operatf gynecology & obstetri pada :
a.Kasus sederhana 0,004/10 0 0.000
b.Kasus kecil 0.002 0 0.000
c.Kasus sedang 0.005 0 0.000
G.Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
1.Persalinan
kala I 0.005 0 0.000
kala II 0.005 0 0.000
kala III 0.005 0 0.000
kala IV 0.006 0 0.000
 2.Ibu hamil,ibu nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,
hormonal oral dan suntk. 0,01/10 84 0.084
3.Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium ,bayi,anak dan KB AKDR 0.003 56 0.168
H.Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien secara
a.Individu 0,008/10 140 0.112
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.002 0 0.000
I.Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1.Kasus fisiologis 0,01/10 0 0.000
J.Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,06/10 81 0.486
K.Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,008/10 81 0.065
L.Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA/Rawat inap pusk.dengan perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam 0,001/s 0 0.000
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Ditempat/rumah sakit 0,032/8 300 1.200
M.Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Membuat kantong persalinan 0.001 0 0.000
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a.Individu di keluarga 0.001 0 0.000
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0,008/10 0 0.000
6. Melakukan pembinaan pada :
a.Posyandu dan dasa wisma 0.02 6 0.120
Jumlah Unsur Pelayanan Kebidanan 2.653
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestnya .
Lhoknga, 2 Januari 2013
Kepala Puskesmas

drg.Gina Semiatika,M.Kes
Nip. 19620204 200012 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Gina Semiatka,M.Kes
NIp : 19620204 200012 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Lhoknga
Menyatakan bahwa :
Nama : Erlisnayant
NIp : 19780228 200801 2 018
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I, II/b
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Lhoknga

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan : 1 Januari 2013 s/d 30 Juni 2013
TANGGAL/ SATUAN JLH VOLUME JLH ANGKA KET.BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN BIDAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

PELAYANAN KEBIDANAN
A.Persiapan pelayanan kebidanan
1.Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 76 0.076
B.Pengkajian kepada klien/pasien
1.Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,008/10 69 0.055
2.Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,008/10 69 0.055
3.Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
e.Melakukan pengambilan urin 0,003/10 10 0.003
4.Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a.Melakukan pemeriksaan darah
1.Melakukan pemeriksaan HB 0,005/10 0 0.000
2.Melakukan pemeriksaan Gol.darah 0.002 0 0.000
C.Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pd :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,005/10 69 0.035
D.Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tm kesehatan lain pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,005/10 0 0.000
E.Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,007/10 69 0.048
F.Persiapan pelayanan asuhan kebidanan.
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1.Mempersiapkan pasien/klien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,005/10 69 0.035
2.Mempersiapkan alat dan obat pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,007/10 69 0.048
3.Mempersiapkan tndakan operatf gynecology & obstetri pada :
a.Kasus sederhana 0,004/10 0 0.000
b.Kasus kecil 0.002 0 0.000
c.Kasus sedang 0.005 0 0.000
G.Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1.Kasus fisiologis Tanpa Masalah
1.Persalinan
kala I 0.005 0 0.000
kala II 0.005 0 0.000
kala III 0.005 0 0.000
kala IV 0.006 0 0.000
 2.Ibu hamil,ibu nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,
hormonal oral dan suntk. 0,01/10 92 0.092
3.Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium ,bayi,anak dan KB AKDR 0.003 40 0.120
H.Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien secara
a.Individu 0,008/10 132 0.106
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0.002 0 0.000
I.Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1.Kasus fisiologis 0,01/10 0 0.000
J.Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,06/10 69 0.414
K.Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a.Kasus fisiologis Tanpa Masalah 0,008/10 69 0.055
L.Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA/Rawat inap pusk.dengan perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam 0,001/s 0 0.000
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Ditempat/rumah sakit 0,032/8 306 1.224
M.Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Membuat kantong persalinan 0.001 0 0.000
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a.Individu di keluarga 0.001 0 0.000
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0,008/10 0 0.000
6. Melakukan pembinaan pada :
a.Posyandu dan dasa wisma 0.02 6 0.120
Jumlah Unsur Pelayanan Kebidanan 2.486
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestnya .
Lhoknga, 2 Juli 2013
Kepala Puskesmas

drg.Gina Semiatika,M.Kes
Nip. 19620204 200012 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertand

Nama : drg.Gina Semiatka,M.Kes
NIp : 19620204 200012 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Lhoknga
Menyatakan bahwa : Menyatakan
Nama : Erlisnayant
NIp : 19780228 200801 2 018
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I, II/b
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Lhoknga

Telah melakukan kegiatan penunjang kebidanan : 1 Juli 2012 s/d 31 Desember 2012 Telah melakuk
TANGGAL/B SATUAN JLH VOLUME JLH ANGKA KET.BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN BIDAN NO
ULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

A Pengajar/pelath yang berkaitan dengan bidang kebidanan A

Mengajar/melath pada pendidikan dan pelathan pegawai 0.3
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan B
1.Mengikut seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran 3
b. Pembahas/moderator/narasumber 2
c. Peserta 9/13/2012 1 1 1.000 Sertfikat
2.Mengikut delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.5
b. Anggota 1
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan. C
Menjadi anggota organisasi profesi,sebagai :
a. Pengurus 1
b. Anggota Jan-Des 12 0.75 1 0.750 K.Anggota
D Keanggotaan dalam tm penilai jabatan fungsional bidan. D
Menjadi anggota tm penilai sebagai :
a. Ketua/wakil ketua 1
b. Anggota 0.75
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya. E
Memperoleh ijazah/gelar yang tdak sesuai dalam bidang tugasnya.
a. Sarjana S1/Diploma IV 5
b. Sarjana muda/Diploma III 4
c. Diploma II 3
F Perolehan penghargaan/tanda jasa F
Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana karya satya.
a. 30 (tga puluh) tahun 3
b. 20 (dua puluh) tahun 2
c. 10 (sepuluh ) tahun 1
JUMLAH NILAI PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN 1.750
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestnya .
Lhoknga, 2 Januari 2013
Kepala Puskesmas

drg.Gina Semiatika,M.Kes
Nip. 19620204 200012 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Gina Semiatka,M.Kes
N I p/Nrpt : 19620204 200012 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Lhoknga
Menyatakan bahwa :
Nama : Erlisnayant
NIp : 19780228 200801 2 018
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I, II/b
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Lhoknga

Telah melakukan kegiatan penunjang kebidanan : 1 Januari 2013 s/d 30 Juni 2013
TANGGAL/B SATUAN JLH VOLUME JLH ANGKA KET.BUKTI
BUTIR KEGIATAN BIDAN ULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

Pengajar/pelath yang berkaitan dengan bidang kebidanan

Mengajar/melath pada pendidikan dan pelathan pegawai 0.3
Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan
1.Mengikut seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran 3
b. Pembahas/moderator/narasumber 2
c. Peserta 1 0.000
2.Mengikut delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.5
b. Anggota 1
Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan.
Menjadi anggota organisasi profesi,sebagai :
a. Pengurus 1
b. Anggota 0.75 0.000
Keanggotaan dalam tm penilai jabatan fungsional bidan.
Menjadi anggota tm penilai sebagai :
a. Ketua/wakil ketua 1
b. Anggota 0.75
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah/gelar yang tdak sesuai dalam bidang tugasnya.
a. Sarjana S1/Diploma IV 5
b. Sarjana muda/Diploma III 4
c. Diploma II 3
Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana karya satya.
a. 30 (tga puluh) tahun 3
b. 20 (dua puluh) tahun 2
c. 10 (sepuluh ) tahun 1
JUMLAH NILAI PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN 0 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestnya .
Lhoknga, 2 Juli 2013
Kepala Puskesmas

drg.Gina Semiatika,M.Kes
Nip. 19620204 200012 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertan
Nama : drg.Gina Semiatka,M.Kes
NIp : 19620204 200012 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Lhoknga
Menyatakan bahwa : Menyatakan
Nama : Erlisnayant
NIp : 19780228 200801 2 018
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I, II/b
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Lhoknga
Telah melakukan kegiatan pengembangan kebidanan : 1 Juli 2012 s/d 31 Desember 2012 Telah melaku
TANGGAL/B SATUAN JLH VOLUME JLH ANGKA KET.BUKTI
NO UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI NO
ULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan. A

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitan,pengkajian,
,survey dan evaluasi dibidang kebidanan yang dipublikasikan.
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nas. 12.5
b.Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitan,pengkajian,
survey dan evaluasi dibidang kebidanan yang tdk dipublikasikan.
a.Dalam bentuk buku. 8
b.Dalam bentuk makalah 4
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tnjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
dipublikasikan .
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nas. 8
b.Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tnjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
tdak dipublikasikan .
a.Dalam bentuk buku. 7.5
b.Dalam bentuk makalah 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yg
2
disebarluaskan melalui media massa .
6. Menyampaikan prasaran berupa tnjauan,gagasan dan
2.5
atau ulasan ilmiah dibidang kes pada pert. Ilmiah.
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya B
dibidang kebidanan.
1.Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nas. 7
b.Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5
2.Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang -
tdak dipublikasikan.
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nas. 3
b.Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
C Pembuatan buku pedoman/jutlak/teknis dibidang kebidanan C
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk 2
teknis bidang kebidanan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestnya .
Lhoknga, 2 Januari 2013
Kepala Puskesmas

drg.Gina Semiatika,M.Kes
Nip. 19620204 200012 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg.Gina Semiatka,M.Kes
NIp : 19620204 200012 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Lhoknga
Menyatakan bahwa :
Nama : Erlisnayant
NIp : 19780228 200801 2 018
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I, II/b
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Lhoknga
Telah melakukan kegiatan pengembangan kebidanan : 1 Januari 2013 s/d 30 Juni 2013
TANGGAL/B SATUAN JLH VOLUME JLH ANGKA KET.BUKTI
UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI ULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan.

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitan,pengkajian,
,survey dan evaluasi dibidang kebidanan yang dipublikasikan.
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nas. 12.5
b.Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitan,pengkajian,
survey dan evaluasi dibidang kebidanan yang tdk dipublikasikan.
a.Dalam bentuk buku. 8
b.Dalam bentuk makalah 4
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tnjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
dipublikasikan .
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nas. 8
b.Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tnjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
tdak dipublikasikan .
a.Dalam bentuk buku. 7.5
b.Dalam bentuk makalah 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yg
2
disebarluaskan melalui media massa .
6. Menyampaikan prasaran berupa tnjauan,gagasan dan
2.5
atau ulasan ilmiah dibidang kes pada pert. Ilmiah.
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kebidanan.
1.Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nas. 7
b.Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5
2.Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang -
tdak dipublikasikan.
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nas. 3
b.Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
Pembuatan buku pedoman/jutlak/teknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk 2
teknis bidang kebidanan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestnya .
Lhoknga, 2 Juli 2013
Kepala Puskesmas

drg.Gina Semiatika,M.Kes
Nip. 19620204 200012 2 001