PATOFISIOLOGI ULKUS PEPTIKUM

Siti Nurdianah
Sub Bagian Gastroenterologi-Hepatologi
FK UGM/RSUP Dr. Sardiito
Yogyakarta

Pendahuluan
Sejak awal abad kesembilan belas penyakit ulkus peplikum (UP), yang
mengakibatkan dampak medis dan sosialnya terhadap kualitas hidup penderita,
merupakan probtem penting dalam bidang kesehatan. Suatu diktum yang
dikemukakan oleh Shcwasz " tidak ada asam tidak ada ulkus " pada tahun 191O
telah menghadapi berbagai tantangan selama beberapa dekade, sejak diketemukan
dan diisolasinya organisasi spesies, Helicobactu pyloti lH. pylor , dan semakin
banyaknya bukti keterkaitannya dengan ulkus duodenalis maupun ulkus
gastrikumi. NamLrn demikian, hal yang mendukung diktum ini adalah, UP jarang
terjadi pada individu akhlorhidria, sebaliknya sering terjadi pada individu yang
sekresr asamnya berlebrhan'. sekurang-kurangnya 4 laktor lingkungan Iain telah
dinyalakan sebagar faktor eliologik UP selaifi H. pyloti dan pengaruh genetika
adalah: obat anti inflamasi non-steroid {OAINS)', rokok, slres linqkungan, dan
kebiasaan diit4.
Selain daripada ilu ada berbagai mekanisme patofisiologik pada penderita UP,
seperti sekresi asam yang abnormal, gastrin, pepsinogen, peps;n, bikarbona!,
mukus, aliran darah mukosal, taktor pertumbuhan dan mediator-mediator radangc.
Sampai seberapa jauh Iaktor-Iaktor lersebut berperanan dalam mekanisme
pembentukan ulkus peptikum? Bagaimana keterkaitan antara hal hal tersebut
dengan Iaktor taktor etiologi? Halini akan dibahas lebih lanjut dalam makalah ini-

Pembahasan
1. Fafttor-faklor Eliologi Ulkus Peptikum
Tabel 1 memperlihatkan Odds relatit (odds ratio. OB./ LlntLrk faktor genetika dan
lingkungan yang dilaporkan menimbulkan dampak atas ulserasi peptikum. Perlu
ditekankan bahwa hampir tidak mungkin untuk menentukan kuantitas stres
lingkungan, yang tidak hanya tergantung kepada dampak dari faktor itu sendiri mau
plrn rerhadap interpreiasi individu yanq menqalamr stres rersebul '.

154
 T.bal 7, Od& .abrl, lo&t t ,iol l.lnlu, I,llqlor gonotika dan lingkungan utkur
pptikum5
Ulkus duodenalis lJlkrrs gastrikum
Genetltt
Golongan dar6h 2.O
O + non-sekretor 2.9
Kembar identik 2.O
HTA 85 2.O

Lingkungrn
OAINS 1.O 5.O
2.O 5.0
Helicobacter pyloti 2-O 1.O
Stres lingkungan tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
(sbiasaan diet tidak diteliti tidak ditelita

Kebiasaan makan tidak diteliti, mungkin juga tergantung pada waktu dan
kuantitas makanan tersebut. Pemakaian OAINS dan rokok mengandung resiko
terbesar untuk monderita llserasi gaster, OR masing-masing 5, Gasttitis H. pyloli
dalam jangka panjang, mmbawa resiko tinggi untuk ulserasi duodeni.

2. Patotisiologi Ullu3 Poplikum

Mukosa gastrointestinal secara konstan mengalami regenerasi. Pembentukan
tukak tergantung pada pengaruh yang berlebihan oleh faktor-taktor agresif
melampauiJengaruh faktor-taktor proteksi endogen (de{ensif) dan faktor reparatil
{gambar 11".

Asam + Papsln = Mukur + Sel.3el

I
ln8emrd + Fakior-taktor lolal = ULKUS

G.mb.i l, (esoimbangan Ulkus

155
 Mekanisme patofiologi pembentukan UP secara singkat digambarkan dalam
5
tabel 2 .
5
Tabel 2. Mekanisme Patofioloqi Ulkus Peptikum
Melanrsme Patof rsrologik Faktor-f aktor etiololtik
Mungkrn /belum ielas

Peningkatan 6sam Gastrinoma" hipe.plasia Genetik, stimulasi va'

sel G antral, mastosito qal terkait stres, rokok
Massa sel parietal
NoktLrrnal sis sistemik, sho(
Basal tidak sesuai bowel syndrome diali
Sefalik tidak sesuai sis untuk gagal ginjal
Teranosanq makanan tidak sesuai
Beban asam duodenal tidak sesuar
Peningkatan gastrin
Massa sel G
Fungsr sel G Gasirinoma, hiperPlasia Genetik, stimulasr va_
A'r.reoulasr trdak sesua' sel G antral gal terkait stres, rokok
Peninsiatan pepsinogen I
Genetik,
Peningkatan sensitivitas gastrin gastritis lain
Peninqkatan pengosongan lambung Dorongan vagal terkait
Peninql. atan mediaror radanq
Pcnrrrunan bikarbonat Genetik, stimulasi
Penurunan mukus H.pylori, stres, oAINS vagal terkait stres-
Penurunan restitusi ePitelial OAINS,
Penurunan aliran darah mukosal OAINS,
Penurunan prostaglandin OAINS
OAINS, lskemia ierkail stres

OAINS, Diet

Hipersekresi asam, gastrin dan pepsin

pro'luksi
Kebanyakan peielitian memperlihatkan bahwa produksi asam basal'
asam maksimat (setelah pembebanan histamin atau pentagastrin), rangsang sefalik
produksi asam loleh sham feeding alau hipoglikemia insulin) dan produks; duodenal
t"rung."ng makanan, lebih tinggi pada p6nderita ulkus duodeni dan normel atau
perlu
lebih rend;h pada penderita ulkus gastrik, jika dibandinB kontrol' meskipun
post-
ditekankan bahwa terdapat ove ap Va.lg bermakna" Hipergastrinemra
prandial. tetapi bukan basal, sudah sangat dikenal pada pasien-pasien dengan ulkus
duodenalis dan teriadi pada sekitar 1/3 dari pasien_pasien tersebut' selain
itu iuga
yang
merupakan gambaran dari ulkus gastrikum, khrJsusnYa pada.. mereka
ulkus
mengalami g;stritis atrofik dan sekresi asam rendahs Perokok kronik dengan
duodenalis ;emiliki produksi maksimal asam Yang lebih tinggi dibanding non-
perokok. Demikian pula produksi asam nokturnalnya, tinggi Sekresi asam dan
g"rtrin y"ng tidak tepat dan pengosongan lambung yang tidak lepat dapat di-
Jngg"p m""n"",.inkan peningkatan stimulasi sefalik atau vagal' yang diduga
berkaitan denqan stres".
Hipergastrinemia akibat infeksi H. pyloti ktonik berakibat
penurunan soma-
post
tostatln jastrik yang menyebabkan peningkatan sekreasi asam be'asal dari. pvloti "
prandial."Hal ini diiumpai pada pendelita ulkus duodeni vang lerinfel'si H
Iradikasr H. pylotiletnyala dlserlai oleh penurunan sekresi asam"

156
 I

Sekurang k!rralrgnya 25o/o dati pender;ta ulkus duodenalis rnernperlihatkan

peningkatan sensitivitas terhadap gast.in e{soqen atau endogen yang dikatakan
meningkatkaa stirnulasr vagal, munljkin terkait stres. Peninokatan sensitivrtas
terhadap gastrin ini tarnpaknya Iidak berka;tan dengan infeksi H. pylo,.
Pepsinogen adalilh Ir!'ek!irsci Cari Fepsin. Pepsinogen I ipG l) ierutama di
hasilkan oleh chiel cels dibagian rn;rkosa fundus lambung, meningkat pada pen
derita ulkus duodenalis dan me Lrrun paLii! pendefit3 !!kus gastrikllm. Hiper,
pepsifiogenemia Itampaknya diturunkan 5eca.a dontiaan pada kel{16rga penderita
ulkus. tlal Ini rrenLrnjLrk pad3 adanya peGg3ruh genetika. Baru banl ini daperiihatkan
bahwa eradikasi H. pylolt betkaitat\ der)gan lienuruflan ilc I seftJm dan H. pyloti
merangsang sekres; peps;nogcc darl isoleI kelenja. !:lrib ng ke!inci. Tetepi
hiperpepsinoEenemia I berkailen dengarr H pyloti bukan berarti gama dengan
peningkatan sekresi pepsin. lliperpepsinoge emia berkaitan dengan rokok, dan
peningkatan secara lisiologik sekret;n yanE dikenal te.iad; pada penderita ulkus
duodenalis. M-asklptl!r p"-:|]urunJtl sej{ieli njir!_ai r:tenlrau {ra.!Lilihen ulkus, as6m dan
gastrin belum pernah lerbukt: secara kuat sebaga! faktor penyebab ulkus, kecuali
pada gastrinoma dan hiporplasis sel li. Lagt pula sebagran besar penderita ulkus
peplikum memi)iki kapasiras selrFs asanr yanq normal '.

Resistensi Mukosa
Keberadaan pioduksi asam yang normai pada banvak penderita penyakat ulkus
duodenum rnenimbulkan spekulasi bahwa terjadi kegagalan untuk ntenetralkan
asam dalam duodenum atau bahwa penurunan resislensi mukosa terhadap
faktor'{aktor aqresif 5.

Bikatbonat Endogen sebagai Eariet Mukosa

Faktor-faktor mana yang menyusun ba.ier mukosa dan tungsinya, masih
diperdebatkan. Barier memiliki komponen struktural dan fungsional. Epitel per
mukaan lambung dan duodenum rnensekresi bikarbonat yang peningkatarinya
seiring dengan sekresi asam dalam stimulasi vagal. Sekresi bikarbonat iuga
dibangkitkan oleh prostaglandin ser; E, opioid endogen dan polipeptida intestinal
vasoaktaf. Bikarbonat yang disekresi mempunyai efek protektif. Ada bukti bahwa
sekresi bikarbonat lambung pada pende.ita ulkus duodenalis lebih rendah dibanding
sekresi asamr. Baru baru ini di[emukakan bahwa penurunan sekresi bikarbonat
mungkin disebabkan oleh duodenitis paparan /l- pyloi )angka panjang, dengan
pen'ngkaldn beral melaplasia !tastflt dan hilangnNa mukoss, tipe drrodenalis/.
Sekresi bikarbonar rrga dikcnal dihambar olpn OAINS " dan rokok'.

Mukus sebagai Pelindung Mrtkosa

Mukus berfungsi melindungi serangan difusi,halik asam dan pepsin. Prosta
glandin msmpercepat sintesis dan sekresi mukus. OAINS dan rokok menqhambat
sintesis prostaglandin. H. pylori menghasilkan rnukus yang dapat mendegradasi
perrnukaan mLrsin dan karenanva men!luranqi hidrofobisitas mukus, sehingga
menyebabkan difusi balik asam dan pepsin yang diikuti kerusakan mukosa

lntegritas Mukosa
lntegritas permukaan epjteJium juga L'erperan penting sebagai pertahanan
terhadap ulserasi. Hal ini tergantung kepada lapisan lipoprolein, integritas ja.ingan
padat, kesinambLrn!tan produksi dan sekresi mokus dan restitusi normal sel,sel
epitel permukaan. Prostaglandin lnemperpaniirng urvlur sel epit{}l permukaan, dan
memperlancar mikrosirkulasi mukosa, selain ineningkatkan produksi dan sekresi
mukus. OAINS menghambat enzifi ciclooxiganase dan sintesis prostaglandin dan
menimbulkan elek ulserogenik dengan melawan efek sitoprotektif prostaglandinS.
Selain itLr, OA.INS seperti aspirin dapat menimbulkan kerusakan pada permukaan
membran lipoproteirl selular dan intercelJular /tnctlon, sehingga me nyebabkan
eksfoliasi sel sel dan meningkatkan difusi balik H+. nleskipun OAINS mungkin
secara logis diperkirakan bkcrja secara sinergik dengan H. pyla dalam
menimbulkan kerusakan rrukosa/.

Alinn Dafth Mukssa

Oksigen dan nLrtrien disuplai ke epiteliurrl perroukaan melalui vasku[arisasi
mukosa. lon ion bikarbonal yang dihasilkan oleh nretabolisme sel parietal dibawa
oleh arteriol mukosa ke epitel permukaan dimana mereka secara aktif disekresi ke
dalam lumen lambung. Aliran darah mul(oso ke angulus gastritis secara bermakna
lebih sedikit d;banding aliran darah ke bagian lain dari lambLrng, dan pada penderita
dengan ullus gastrikum alrran darah secara abnormal rendah di sebagian besar
n, Aliran darah mukosa duodenum menurun pada pasien dengan
daerah lambung
rilkus duodenalis dan OAINS, niloltn dan slres akul ".

Faktor Pe.tumbuhan ferowth factors)

Epidermal gtowth factols IEGFJ merupakan gitoproteksi gastrik ditemukan
sangat banyak di kelenjar liur manusia, kelenjar Brunner dan pankreas. Kandungan
EcF liur, getah lambung, spesimen biopsi duodenum ternyala rendah pada
penderira ulkris duodenalis dan- ^ulkus llastrikum. Rokok menekan pelepasan EGF
ru.
pada liur dan sekret dLtodenum
Prostaglandin nokturnal seri E merupakan zat-zat sitoprotektif lambung dan
menimbulkan e{ek tropik pada mukosa gastrointestinal manusia. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa deJisiensi mukosa atau fungsional prostaglahdin
terladi pada beberapa penderita ulserasi duodenalis Selain itu jaringan adiposa
pasien dengan ulkus duodenalis miskin asam linoleat, prekLlrsor diet terpenting
untuk prostaglandin. Hal ini menunjukkan adanya kontribusi diet dalam
pembentukan ulkus. Flokok menekan sintesis prostaglandin Pada mukosa lambung
dan OAINS dikenal sebagai inhibitor slnlesis proslaglandin " "

Mediatot Radanq
Platelet activating Factor dan Leukottien
Lipid lipid endoqen ini terlibat dalam proses peradangan. Lipid dikenal bersilat
ulserogenik dan disentesis dari mukosa gastroduodenalis sebagai respon terhadap
rangsang stres dan iritan lokal. Eeberapa dari faktor-laktor ini meningkat dua
sampai tiga kali lipat, dan secara bermakna moentrrLrn setelal) pemulihan rrlkris.
Leuko!rien D4 berpcrcn pada gaslropati OAINS " ".

Faktor-faktor Virulensi H. pvloti

Respon awal terhadap infeksi H. trrylori dalan\ lambtlng adalah gastrilis
neutrofilik akut lokal yang biasanya berkembang meniadi gastritis kronik aktif.
Organisme ini dikatakan menghasilkan sejumlah faktor virulensi lermasuk enzim
enzim seperti protease, urease, katalase, lipase, musinase dan fosfolipase 42, dan
sitotoksin, serta melepas taktor-faklor kemotaktik seperti leukotrien dan platelet

158
 aggrcgating factor. Meteka ini d;kenal membantu terutama dalam mengkolonisasi
lambung dan rnukosa gaster ektropik {metaplasia qastrikj di duodenum dan
melindungi bakteri dari pcrtahanan tostl 1. Dikatakan bahwa pada mukosa lambung
dan metaplasia gastrik, r.rspon innrn, lokal memicu suatu reaksi peradangan yang
intens, yang riembr,ai nilrkosi ya_!g rneradang tadi lebih rentan terhadap serangan
asam/peplik diikuti ulscrasi peprikl?.
.l;ka diobati, baik pada ulkus gastrik m maupun duodenalis, setelah eradikasi
H. pylori, rctjadi kenrajuan bermakrra histologi gastritis, penurunan sekresi gastrin
posprandial, asanr dan pepsin dan .emisi jangka panjang- Kesemuanya ini rerupa-
kan bllkri vanq m.nIr,l5l an untrrk nrenJuk,jirg pctan H. pvlot; dalanr palotenesis
penyalrt ulkus petniJ,urr'. Tetjrfi tidak !nenjelaskan observasi epidemiologik
tertentLi sepcrti rasio iaki laki 'perempuan, ulkus duodenalis gastrikum, dan vdriasi
musiman kejadian ulk{rs peptikum, dan mengapa hanya sedikit katiet H. pyloti Vang
mengidap penyakit ulk(ri p.'ptikum.

Kesimpulan
MeningkatnVa sekresi gastrin, asam dan pepsinogen i(emungkinarr memprrnyai
dasar genetik, retapi dapat juga dimediatori oleh nikotin dao H. pyloti. Sekresi asam
dan gastrin yang tidak sesusai linappropria,e) dan meningkatnya sensitlvrtas
terhadap gastrin munqkin berasal dari sephalik. Sekresi bikarbonat dapat
dipengaruhi oleh aliran darah mlrkosa yang kompromis dan dapat terganggu oleh
OAINS, perokok dan irrfeksi It. pylori. Bakleti ini dapat juga menggangu sekresi
musin. Kekurangan prostaglandin terjadi karena OAINS, perokok dan kekurangan
makanan, dan kekLrrafgan EGF terjadi pada perokok. Mediator intlamasi ada pada
gastritis H. pylorl, penggunaan OAINS, dan stres. Dengan demikian mekanisme
ulserasi adalah multifakiorial akibat dari bermacam macam Jaktor eriolooi-

Kepustakaan
1. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified Curved bacilli in the stro'r)ach of patients with
gastritis ancl peptic ulceralion. Lancet 1984;ii; 131 1 1315.
2. Mertz HR, Walsh -lll. Peptlc ulcer pathophysiology . Med Clin North. Am. 1991: 75.
/99 814.
3. Davies NM, Wallace JL. Non steroidal anti inflamatory drugs inciuced gaskointestinal
toxicityl New insillht into old problem../ Gastrcentercl 1991j 32 : 121 133.
4. Mclntosh lH, Byth K, Piper DM. Environmental factors in aetiology of chronic gastritis
ulcer:a case corilnrl study of exposure variables befo.e fte first synlrtoms. Gua.
1945: 26: 789 98.
5- Hunt Rl"l. Pathopgysiobgy and diagnose of peptic ulcer disease dalam RH Hu Proton
Punp lnhibitorc atrt Acid Related Disorclers. Adis lnternational Ltd. I994 : 33 4ar
6. EL Omar E, Penman ltJ, Atdill JE. Helicobacter p\4ori infection and abnotmalitles of acid
secrclint it patic ts with duodenal ulc disease. Gastroenterology 1995j 1095(3) :
681 691.
7. llunt RH. M.fag{rnxrnt ol peplic ulcer disease in th H. pyloi eta. Gast.oenterology
today. 1996 :6141.
8. Jarjobs JWG & Bijlsma.lWJ. lnviled art cle : NSAIDS a critica{ appraisal Netl,e andsJ
Me.J , 1991 : 51 : 198 204.
L Wolfo MM, Llghknstein OR, Singh G. Gastrointestrnal toxicity oi |onstercid^l anri
nflamatorv drults. N Engl J Med 1954: 1888 1899.
10. Zandomerielllri R, Scna L, Baumagarth V. The role of epidermal growlh factors rn the
pathogenesls ot pet)ric ulcer disease. Am -l Gastroenterol 1991 , 86 : 1 150 I 1 53.
11. Crabtree JE. The lrost inflamatory rcsponse to Helicobactet pylori Eu J Gastnenterol
Hepatot 10. (SuPPl 1 ) rS9-13.
12. Moran A- The products ol Helicobacter pYloti that induce inflamatiorr in Helicobacter
pylori and inllamation. EuJ Gastr.)enterol Hepatol lO (suppl l) 53 I