ASASMEN AWAL GIZI

PENGKAJIAN GIZI AWAL PASIEN RAWAT INAP

Petunjuk : Beri tanda () pada kolom yang anda anggap sesuai
Tanggal : Pukul
Diagnosa masuk : Diet :
PENGKAJIAN DI ISI OLEH DIETISIEN
Antropometri pasien usia 13 tahun pasien usia > 13 tahun
Berat badan (BB) :.kg Berat badan (BB)
Panjang badan/Tinggi badan :.cm Panjang badan/Tinggi bada
BB ideal 0-12 bulan (0,5 x umur + 4 ) :.kg BB ideal (TB-100)x 0,9
BB ideal 1-13 tahun (2 x umur + 8 ) :.kg
Penilaian Stauts Gizi : Z - Nilai Skor :.. Penilaian Stauts Gizi : (IMT)
status gizi status gizi
buruk { < - 35 D} buruk
kurang {35D sampai <25D} kurang
baik {25D sampai +25D} baik
lebih {>+ 25D sampai +35D} lebih
obesitas {> +35D} obesitas
Gangguan tidak ada
Gastrointestinal ada <2 minggu dengan gejala ada > 2 minggu dengan geja
mual
muntah
diare
konstipasi
anoreksia
Perubahan tidak ada
Asupan ada : 5 hari, asupan makanan berkurang > 60%
Makan ada : > 5 hari, asupan makanan berkurang > 60%
Mempunyai Tidak ada
Faktor Risiko Diabetes Dislipidemia
Penyakit Hipertensi Gangguan Ginjal
Luka Bakar Gangguan hati
Kanker Gangguan jantung
DIISI OLEH FARMASIS
Interaksi antar obat dan nutrisi :
tidak ada ada, Sebutkan :

Review oleh Farmasis : tgl : pukul :

nama : tanda tangan
Nama Dietisien
Tanda Tangan Dietisien
 Stiker Identitas

ISIEN
pasien usia > 13 tahun
Berat badan (BB) :.kg
Panjang badan/Tinggi badan :.cm
BB ideal (TB-100)x 0,9 :.kg

Penilaian Stauts Gizi : (IMT) Indeks Massa Tubuh :..Kg/M

status gizi ibu hamil
{<17kg/m} kurang {<19,8kg/m}
{17-18,5 kg/m} baik {19,8-26kg/m}
{18,5-25kg/m} lebih {26-29kg/m}
{25-27kg/m} obesitas {>29kg/m}
{>27kg/m}

ada > 2 minggu dengan gejala

mual
muntah
diare
konstipasi
anoreksia

Stroke
Gastritis
Typoid

Tindak Lanjut oleh Dietisien