MOLECULAR BIOLOGY VASCULAR RESEARCH

NEW PERSPECTIVE IN HYPERTENSION

Prof.Dr.dr.H. Djanggan Sargowo, SpPD, SpJP(K), FIHA,FACC, FAPSC, FESC

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2008

0
 MOLECULAR BIOLOGY VASCULAR RESEARCH
NEW PERSPECTIVE IN HYPERTENSION

Prof.Dr.dr.H. Djanggan Sargowo, SpPD, SpJP(K), FIHA,FACC, FAPSC, FESC

Ringkasan
Dinding pembuluh darah adalah salah satu jalur pasif bagi sirkulasi sistem
endokrin. Tetapi, perkembangan biologi molekuler dan vaskuler dalam penelitian
hipertensi telah ditunjukkan dengan pentingnya peran pembuluh darah sebagai
organ vital dalam patogenesis hipertensi. Saat ini telah dikenal bahwa pembuluh
darah dapat mengatur tonusnya sendiri melalui berbagai mekanisme yang
sebelumnya belum diketahui yaitu melalui mekanisme autokrin dan atau parakrin
sistem vasoaktif. Akhir-akhir ini telah terbukti bahwa proses remodeling vaskuler
pada hipertensi dijembatani oleh faktor lokal yang terdapat dalam pembuluh darah.
Sehingga muncul paradigma baru dalam hipertensi, fokus pada lima topik yang
telah berkembang melalui biologi molekuler vaskuler yaitu: penemuan dan
karakterisasi biologi molekul baru yang aktif disintesis oleh dinding pembuluh darah,
mekanisme molekuler dan efek remodeling vaskuler, perkembangan biologi
pembuluh darah dan hubungannya dengan patobiologi, penggunaan gene transfer
in vivo, strategi baru penatalaksanaan berdasarkan terapi gen dari dinding
pembuluh darah.

Kata kunci: muscle, smooth, vascular; transfection; gene therapy.

Summary
The vessel wall was once considered to be a passive conduit responding to
the circulating endocrine system. However, the emergence of molecular and
vascular biology in hypertension research has redefined our understanding of the
role of the vasculature as a vital organ in the pathogenesis or hypertension. It is now
recognized that the vasculature can regulate its own tone by a variety of previously
unknown autocrine and/or paracrine vasoactive systems. Recent evidence indicates
that the process of vascular remodeling in hypertension appears to be mediated by
locally generated factors within the vessel wall. This review examines the
implications of this new paradigm in hypertension, focusing on five topics that have
developed through the emergence of molecular vascular biology: the discovery and
characterization of novel biologically active molecules synthesized by the vessel
wall, the molecular mechanisms and consequences of vascular remodeling, the
developmental biology of the blood vessel and the relation to pathobiology, the use
of in vivo gene transfer to test hypotheses in vivo, and novel treatment strategies
based on gene therapy of the vessel wall.

Keywords : muscle, smooth, vascular; transfection; gene therapy.

1
I. Pendahuluan
Paradigma biologi molekuler vaskuler fokusnya telah bergeser dari
tekanan darah diregulasi oleh otak dan ginjal ke salah satu organ terluas
dalam tubuh yaitu endotelium. Sel pembuluh darah mempunyai spesial
mekanisme dalam kanal ion yang berguna sebagai baroreceptor yang dapat
mengubah fungsi sel sesuai dengan kondisi hemodinamik. Lebih dari itu, sel
pembuluh darah dapat mengintegrasi sinyal ini dan merespon dengan lokal
mediator yang dapat mengubah tonus ataupun struktur vaskuler. Gangguan
pada sistem seluler ini diduga mempunyai peranan penting dalam terjadinya
hipertensi.
Endotel pembuluh darah dapat memproduksi relaxing factor, yang
mempunyai karakteristik sebagai gas vasoaktif: nitric oxide, yang mengatur
tonus basal, dan mempunyai kemampuan cloning gen yang mengkode
sintesa nitric oxide. Faktor parakrin ini diduga berperan dalam patogenesis
hipertensi. Blok farmakologi jangka panjang pada nitric oxide dapat
menyebabkan hipertensi dengan kerusakan organ tahap akhir. Sebaliknya,
pemberian substrat L-arginine yang dapat membawa kembali nitric oxide
atau penggunaan angiotensin converting enzym (ACE) inhibitor dapat
menurunkan tekanan darah.
Saat ini dikenal sistem parakrin vaskuler yang disebut natriuretic
peptide yang diduga berperan penting dalam regulasi tonus dan struktur
pembuluh darah. Sistem andokrin lain yang sama dengan natriuretic peptide
adalah renin angiotensin. Dibutuhkan sistem enymatic cascade untuk
membentuk angiotensin II dalam jaringan yang bervariasi, termasuk
pembuluh darah. Mullins et al, telah melakukan penelitian tingkat genetik
pada tikus, bahwa ekspresi renin yang berlebihan dapat menginduksi
timbulnya hipertensi fulminan. Hal yang sama juga telah dilakukan melalui
transfer gen secara in vivo, gen ACE ditransfer ke dinding pembuluh darah,
dan terbukti dapat meningkatkan ekspresi ACE lokal. ACE vaskuler cukup
untuk menginduksi angiotensin II untuk memicu pertumbuhan sel vaskuler
dan hipertrofi dinding pembuluh darah tanpa mengubah tekanan darah
sistemik atau sistem renin angiotensin sistemik.

2
 Endothelin I adalah salah satu contoh molekul vasoaktif yang belum
banyak diketahui, mempunyai potensi sebagai vasokonstriktif yang dapat
menjadi mediator terjadinya hipertensi. Sistem parakrin lain dari pembuluh
darah melibatkan: sistem kalikrein-kinin, prostanoids, endothelium-derived
hyperpolarizing factors.
Sekarang jelas bahwa substrat vasoaktif dapat mengubah
pertumbuhan sel, migrasi, produksi matrix dan degradasi, trombosis, dan
adhesi leukosit yang menambah efek mereka terhadap tonus vaskuler.
Terdapat reseptor seluler dan sinyal yang dapat mengaktifkan agen vasoaktif
ini. Terdapat 3 reseptor natriuretic peptide (A, B dan C), sedikitnya tiga tipe
reseptor angiotensin (AT1A, AT1B dan AT2) dan sedikitnya ada dua reseptor
endothelin (ET1A dan ET1B)

II. Remodeling Vaskuler pada Hipertensi

Sebuah konsep yang telah berkembang dalam patofisiologi hipertensi
adalah kontribusi perubahan struktur vaskuler (remodeling vaskuler).
Sekarang telah diketahui tonus dapat berubah melalui proses akut dan
pembuluh darah dapat merubah strukturnya melalui proses kronik sebagai
respon terhadap kondisi tertentu (tabel 1). Remodeling vaskuler biasanya
adalah suatu proses adaptif sebagai respon terhadap perubahan kronik pada
kondisi hemodinamik dan atau faktor hormonal. Ada kemungkinan bahwa
substrat vasoaktif sendiri berperan langsung dalam remodeling vaskuler.
Hipotesis sebelumnya, kebanyakan vasokonstriktif endogen adalah promoter
pertumbuhan dan vasodilator endogen adalah inhibitor pertumbuhan.
Substansi vasoaktif dapat meregulasi homeostasis vaskuler melalui efek
jangka pendek pada tonus vaskuler dan efek jangka panjang pada struktur
vaskuler. Ketidakseimbangan kadua hal inilah yang menimbulkan
vasokonstriksi dan hipertrofi vaskuler sehingga timbul hipertensi.

3
Tabel 1. Spektrum Remodelling Vaskuler (Dzau V.J. Hypertension 26(6),
1994.
Stimulus Contoh Klinis Respon vaskuler
Tekanan Hipertensi kronis a) Penebalan dinding
diameter lumen
b) Penebalan dinding diameter
lumen
Aliran Fistul arteriovenous Diameter dalam, diameter luar
Aliran Setelah stenosis Diameter dalam, diameter luar
Trauma Ballon angiplasty Hiperplasia otot intima
Faktor resiko (LDL Aterosklerosis
kolesterol, merokok,
diabetes, dll.)

Dari tabel 1 dapat disimpulkan bahwa terdapat perubahan geometric

dan struktural dari pembuluh darah. Ada peningkatan massa yang akan
menjadi penebalan dinding (contohnya hipertensi). Dalam kasus ini, intima
atau lapisan tengah mungkin meningkat ukurannya dan diameter dalam
meningkat. Sehingga rasio diameter dinding dibanding lumen meningkat.
Hipertensi vaskuler hipertrofi menghasilkan peningkatan massa smooth
muscle mengakibatkan respon vasokonstriksi, terjadi resistensi vaskuler
sistemik.
Bentuk lain remodeling vaskuler yang sesuai dengan hipertensi
adalah pelebaran atau dilatasi pembuluh darah. Ini disebabkan oleh
restruktur komponen seluler dan molekuler dinding pembuluh darah. Total
massa pembuluh darah mungkin tidak menigkat, tetapi diameter dalam
ataupun luar sebenarnya meningkat, sehingga terjadi penurunan rasio
dinding dengan diameter lumen.
Spektrum sinyal berubah dari tekanan mekanikal (shear stress dan
regangan) ke substansi vasoaktif dan mediator inflamasi. Shear stress
mungkin berperan dalam regulasi ukuran dan struktur dinding pembuluh
darah. Aliran yang menginduksi remodeling vaskuler tergantung pada
adanya endotel yang intak dan ini sesuai dengan konsep shear stress
autoregulasi. Endotel sensitif terhadap melalui aktivasi kanal kalium dan

4
hiperpolarisasi. Selain itu, shear stress dapat mengaktifkan metabolisme
fosfonisitol dan mungkin menyebabkan peningkatan calcium intraseluler. Hal
ini menyebakan pelepasan faktor lokal seperti nitric oxide, transforming
growth factor- (TGF-), platelet derived growth factor (PDGF), tissue
plasminogen activator, dan endothelin, yang mungkin berperan dalam
remodeling vaskuler.
Dalam respon terhadap tekanan hemodinamik, trauma fisik, atau
faktor sirkulasi, sel dalam pembuluh darah menjadi teraktivasi untuk
melepaskan modulator pertumbuhan, sitokin, enzim proteolitik, dan
komponen matriks, memperburuk proses remodeling vaskuler. Tabel 2
menunjukkan faktor autokrin dan parakrin yang meregulasi pertumbuhan sel
pembuluh darah. Faktor-faktor ini dapat dibagi menjadi: promoter
pertumbuhan, inhibitor pertumbuhan, atau substansi vasoaktif dengan
properti regulator pertumbuhan.
Sebagai tambhan perubahan dalam migrasi sel dan proliferasi,
perubahan matriks adalah kunci terjadinya remodeling vaskuler. Proteolisis
dan degradasi matriks melibatkan aktivasi dan aksi dari protease endogen.
Sel endotel juga mengekspresikan molekul adhesi yang meregulasi adhesi
pada matriks ekstraseluler dan organisasi sel-sel saat ini.
Pada hipertensi, perubahan struktur pembuluh darah adalah yang
mungkin bertanggung jawab atas peningkatan tekanan dan aliran,
ketidakseimbangan substansi vasoaktif, dan disfungsi endotel.

III. Perkembangan Paradigma Biologi Molekuler Vaskuler

Dari beberapa studi semua area biologi, terjadi peningkatan bahwa
respon seluler terhadap trauma atau penyakit melibatkan rekapitulasi
program pengembangan genetik lebih awal. Studi mengenai pembuluh darah
telah menunjukkan bahwa sel otot polos pembuluh darah pada noenatal
secara fenotipe berbeda dengan dewasa. Selama perkembangan, sel otot
polos dilibatkan dalam migrasi sel, proliferasi, dan sintesa matriks
ekstraseluler, suatu proses yang berlangsung rendah pada pembuluh darah
dewasa yang normal. Secara morfologi, karakteristik fenotipe dari sel otot

5
polos pembuluh darah pada neonatal dan dewasa berbeda. Pada neonatal
mempunyai fenotipe sintetik yang mempunyai karakteristik reticulum
endoplasma kasar yang lebih banyak. Sedangkan pada dewasa fenotipenya
kontraktil, sedikit retikulum endoplasma kasar tetapi mempunyai aparatus
kontraktil yang tinggi.

Tabel 2. Modulator Pertumbuhan Sel Otot polos Vaskuler (Dzau V.J.

Hypertension, 23(6), 1994)

Promotor Pertumbuhan Inhibitor Pertumbuhan

aFGF, bFGF Heparin sulfat
PDGF-AA, AB, BB Fibronectin
TGF, 1, * 2 TGF, 1, * 2
HB-EGF Interferon gamma
EGF
IGF-I
IL-1, IL-6

Trombin Nitric oxide

Serotonin Prostaglandins
Angiotensin II * Atrial natriuretic peptide
Endothelin Type C natriuretic peptide
Norepinephrine
Vasopressin
Substance P, K
Leukotrienes
Tromboxane

Strech-wall tension Shear stress

LDL

aFGF, fibroblast growth factor; bFGF, basic FGF; PDGF, platelet-derived

growth factor, TGF, transforming growth factor; HB-EGF, epidermal growth
factor; IGF, insulin-like growth factor; IL, interleukin; dan LDL, low density
lipoprotein.
* bifungsional factor pertumbuhan.

Dalam konteks hipertensi, potensial ekspresi sistem angiotensin

dalam pembuluh darah selama perkembangan dan proliferasi neointimal

6
adalah sesuatu yang menarik. ACE diekpresikan oleh endotel pembuluh
darah dewasa. Ini terdapat pada tunica media atau adventitia. Tetapi pada
neonatal, ACE diekspresikan di tunica media dari aorta. Sel otot polos
diisolasi terhadap ekspresi ACE, pada pembuluh darah neonatal isolasinya
4-5 kali lipat dibandingkan pada pembuluh darah dewasa.
Adanya ACE dalam pembuluh darah yang sedang berkembang
mungkin karena peran angiotensin II pada proses pengembangannya.
Dimana telah diketahui bahwa Ang II mempunyai efek pertumbuhan bagi sel
otot polos pembuluh darah baik in vivo ataupun in vitro melalui induksi
autokrin berupa faktor pertumbuhan. Faktor pertumbuhan ini tidak hanya
berpengaruh pada proliferasi dan migrasi sel otot polos pembuluh darah saja
tetapi dapat juga menstimulasi sel vaskuler sekitar seperti endotelium dan
fibroblast.
Komponen lain dari sistem renin-angiotensin yang ekspresinya unik
dalam pembuluh darah yang sedang berkembang adalah Ang II reseptor tipe
2 (AT2 reseptor). Ekpresi AT2 reseptor pada neonatal telah menuju kepada
spekulasi bahwa reseptor ini ikut terlibat dalam pertumbuhan sel otot polos
pembuluh darah selama perkembangan dan dalam respon terhadap trauma.
Schwartz et al. telah menunjukkan bahwa pembuluh darah yang
hipertensi, terdri dari fenotipe "sintetic yang lebih banyak dibandingkan pada
pembuluh darah nonhipertensi. Perubahan dalam matriks ekstraseluler,
terutama fibronectin, telah ada pada pembuluh darah hipertensi. Takaski et
a.l menunjukkkan bahwa terdapat induksi TGF-1 pada pembuluh darah
hipertensi. Faktor ini banyak diekspresikan pada pembuluh darah yang
terkena trauma.

IV. Test in vivo dari Hipotesis in vitro: Sebuah Pendekatan Transfer Gen
Kultur sel dan teknologi transfer gen memberikan kesempatan kepada

7
kita untuk melakukan pembelajaran terhadap respon seluler individual untuk
memanipulasi sistem mediator autokrin-parakrin (dengan over ekspresi dan
inhibisi). Seperti contoh, transfer vektor ekspresi ACE ke dalam kultur sel otot
polos pembuluh darah menghasilkan peningkatan aktivitas ACE dalam sel
dan menstimulasi sintesis DNA dan RNA melalui peningkaIan produksi Ang
II.
Kemajuan dalam teknologi gen transfer telah banyak terbukti dengan
beberapa macam vektor seperti retroviral, cationic liposom (Lipofectin),
adenoviral. Lebih jauh lagi, kita telah menggunakan hemagglutination virus
of Japan (HVJ) yang dimediasi oleh liposome ke dalam dinding
pembuluh darah. Dengan menggunakan transfer gen secara in vivo dapat
memlbuktikan hipotesis bahwa peningkatan ekspresi ACE vaskuler lokal dan
produksi Ang II adalah faktor yang penting dalam struktur vaskuler. Data
kami menunjukkan bahwa peningkatan ekspresi ACE lokal dalam dinding
pembuluh darah dapat memicu autokrin-parakrin melalui Ang II untuk terjadi
hipertrofi vaskuler secara in vivo. Sehingga gen transfer dapat menjawab
pertanyaan dalam penelitian hipertensi dan vaskuler: 1) dapatkah
angiotensin melalui proses hipertrofi vaskuler secara langsung menimbulkan
efek pada tekanan darah?, 2) apakah ACE jaringan lokal memegang
peranan penting dalam fungsi vaskuler dan mempunyai kontribusi pada
patofisiologi terjadinya hipertensi?
Tabel 3. Terapi Gen untuk Penyakit Vaskuler (Dzau VJ, Hypertension, 23(6), 1994)
Contoh Target Gen
Sistem Terapi Gen
1. Aterosklerosis HDL
2. Status hiperkoagulasi Tissue plasminogen activator

Lokal Terapi Gen

1. Restenosis setelah angioplasty Gen pengatur siklus sel
2. Transplant rejection Molekul adhesi leukosit
3. Transplant vasculopathy Sitokin
4. Angiogenesis FGF
5. Trombosis Tissue plasminogen activator
6. Aneurisma aorta Protease inhibitor
V. Terapi Gen pada Biologi Molekuler Vaskuler

8
 Terapi gen somatik adalah pengenalan gen normal pada sel somatik
pasien untuk membenarkan gangguan karena keturunan atau didapat
melalui sintesis gen spesifik secara in vivo. Secara keseluruhan ada tiga
metode: penggantian gen, koreksi gen, dan augmentasi gen. Meskipun saat
ii metode gen terapi masih terbatas untuk penyakit kardiovaskuler, di masa
yang akan datang diharapkan ada kesempatan untuk terapi penyakit
vaskuler seperti hipertensi dengan manipulasi vasodilator dan gen inhibisi
pertumbuhan seperti atrial natriuretic peptide atau sintesa nitric oxide.
Strategi lain yang melibatkan antigen, dimana target gen diinaktivasi
oleh antisense oligonucleotides atau plasmid. Muncullah hipotesis bahwa
proliferasi otot polos dan terbentuknya lesi dapat dicegah dengan melakukan
blok pada gen regulasi siklus sel, melalui jalur biasa terakhir. Kita telah
menunjukkan bahwa gen tansfer dengan menggunakan antisense
oligonucleoside melawan gen siklus sel secara in vivo, proliferating cell
nuclear antigen dan cdc 2 kinase, terbukti menghambat proliferasi dan
pembentukan lesi setelah trauma pada sel otot polos pembuluh darah secara
in vivo.

VI. Penutup
Lebih dari setengah abad yang lalu, penelitian hipertensi telah
membentuk paradigma yang fokus pada regulasi sistem neuroendokrin
vasoaktif sistemik yang mengatur tonus vaskuler dan homeostasis cairan
dan elektrolit pada ginjal. Hal ini menunjukkan bahwa hipertensi disebabkan
oleh gangguan dalam hemeostasis pengaturan leveI hormon disirkulasi dan
aktivitas sistem saraf simpatis. Dalam hal ini secara konseptualis, pembuluh
darah sebagai sistem penerima pasif aksi sistemik faktor neuroendokrin.
Berdasarkan penelitian terbaru tentang biologi molekuler vaskuler, bahwa
pembuluh darah itu adalah sesuatu yang kompleks, suatu organ yang
terintegrasi yang berkemampuan mengatur perubahan tonus dan struktur
melalui faktor lokal yang dihasilkan oleh dinding pembuluh darah itu sendiri.
Sehingga muncul paradigma baru dalam hipertensi, fokus pada lima topik
yang telah berkembang melalui biologi molekuler vaskuler yaitu: penemuan

9
dan karakterisasi biologi molekul baru yang aktif disintesis oleh dinding
pembuluh darah, mekanisme molekuler dan efek remodeling vaskuler,
perkembangan biologi pembuluh darah dan hubungannya dengan
patobiologi, penggunaan gene transfer in vivo, strategi baru
penatalaksanaan berdasarkan terapi gen dari dinding pembuluh darah.

10
VII. Daftar Pustaka

Cozel M, Breu V, Burri K, CassaI JM, Fischli W, Gray GA, Hirth G, Loffer BM,
Muller M, Neldhaart W, Ramuz H. Pathophysiological role of endothelin
revealed by the first orally active endothe!in receptor antagonist.
Nature. 1993;365:759-761.

Dzau VJ, G;bbons GH. Vascular remodeling mechanisms and implications. J

Cardiovasc Pharmacol. 1993;21(suppl l):51-55.

Dzau VJ, Pratt RE. Molecular and cellular biology of angiotensin mediated
growth of the cardiovascular system. In: Raizaida MK, Phillips MI,
Sumners C, eds. Cellular and Molecular Biology of the Renin
Angiotensin System. London, England: Gower Medical Publishing;
1993:471-434.

Dzau VJ, Sasamura H, Hein L. Heterogeneity of angiotensin synthetic pathways

and receptor subtypes: physiological and pharmacoIogical implications.
J Hypertens. 1993;11I:S13-S18.

Furchgott RF. Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the
relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature
1980;288,373-376

Green AS. Tonellato PJ, Lai J. Lozbard JH, Cowley AW. Microvascular rarefaction
and tissue vascular resistance In hypertension. Am J Physiol.
1989;256:H126-H131.

Janiak P, Pillon A, Prost JF, Vilaine JP. Role of angiotensin , subtype2 receptor in
neointima formation after vascular injury. Hypertension. 1992;20:731-
145.

Linder L. Kiowski W, Buhler FR. lndirect evidence for release of eodothelium-

derived relaxing factor in human forearm circulation in vivo: blunted
response in essential hypertension. Circulation. 1990;81:1762-1767.

Luscher TF, Vanhoutte PM. Endothelium-dlependent actions to acetylcholine in

the aorta of the spontaneously hypertensive rat. Hypertension.
1986;8:344-348.

Morishita R, Gibbons GH, EIlison KE. Zhang L.. Kaneda Y,Ogihara T, Dzau VJ.
Autocrine/paracrine renin angiotensin as a determinant of vascular
structure: a gene transfer approach experimental. Hypertension 1993;
22:423. Abstract.

11
Morishita R, Higaki J, Miyazaki M, Ogihara T. Possible role of the vascular renin
angiotensin system in hypertension and vascular hypertrophy.
Hypertension. 1992;19(suppl ll):II-62-II-67.

Mullins JJ, Peters J, Ganten D. Fulminant hypertension in transgenic rats

harbouring the mouse Ren-2 gene. Nature. 1990;344:541-544.

Mulvany MJ. The structure of the resistance vasculature in essential

hypertension. J Hypertens. 1587;5:129-136.

Nakao K, Suga S, Ogawa Y. Imura H. Molecular biology and biochemistry of the

natriuretic peptide system I: natriuretic peptides. J Hypertens.
1992;10:907-912.

Palmer RMJ. Ferrige AG. Moncada S. Nitric oxide release accountsa for the
biological activity of endothelium derived relaxing factor. Nature.
1987,327:524-526.

Panza JA, Quyyumi AA, Brush JE, Epstein SE. Abnormal endothelium-
dependent vascular relaxation in patients with essential hypertension. N
Engl J Med. 1990; 323:22-27.

Pratt RE, Wang D, Hein l, Dzau VJ. The AT2 isoform of the angiotensin receptor
mediates myointimal hyperplasia following vascular injury.
Hypertension. 1992:20:432. Abstract.

Vallance P, Collier J, Moncada S. Effects of endothelium-derived nitric oxide on

peripheral artenolar tone in man. Lancet. 1989; 28:997-1000.

12