Instrumen 2.1.1.

REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU

Kode Puskesmas P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahun

Puskesmas

Nama& Lama
Program Nama Desa/ Umur Kasus Metode Uraian Nama
No. Tanggal NIK/NKK L/P Topik kode Lokasi kegiatan
Pelaksana Lengkap Kecamatan (th) B/L (kode) pelaksanaan Pelaksana
Kegiatan (menit)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan penyuluhan/konseling, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 3 : cukup jelas
Kolom 4 : cukup jelas
Kolom 5 :tuliskan nomor induk kependudukan dan nomor kartu keluarga
Kolom 6 :nama desa, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 : anak <1 tahun ditulis 1 tahun
Kolom 8 :pilih jenis kelamin L = laki-laki, P=perempuan
Kolom 9 :lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 10 :Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 11 :pilih P=penyuluhan dan K= konseling
Kolom 12 :Uraian singkat proses penyuluhan
Kolom 13 :nama lokasi gedung Puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung, dan L=luar gedung
Kolom 14 :dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 15 :paraf dan nama terang pelaksana kegiatan promosi kesehatan
 Instrumen 2.1.2.
REGISTER KUNJUNGAN RUMAH

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

Nama &
Nama Desa/ Jml
Program Status Metode Uraian Kode Lama
No Tanggal Kepala NKK Kelurahan- Anggota Topik Narasumber Media Kesepakatan Pelaksana
Pelaksana (B/L) (kode) pelaksanaan Lokasi kegiatan
Keluarga Kecamatan Keluarga
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan promosi kesehatan, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 3 : cukup jelas
Kolom 4 : cukup jelas
Kolom 5 : tuliskan nomor kartu keluarga
Kolom 6 : nama desa/kelurahan, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 : anak <1 tahun ditulis 1 tahun
Kolom 8 : lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 9 : Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 10 : pilih P=penyuluhan dan K=konseling
Kolom 11 : pemberi informasi/konselor
Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan/konseling
Kolom 13 : nama lokasi pelaksanaan pnyuluhan misalnya gedung Puskesmas atau rumah dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung Puskesmas, dan L=luar gedung
Puskesmas
Kolom 13 : alat bantu penyuluhan/konseling yang digunakan
Kolom 14 : kesepakatan hasil penyuluhan/konseling
Kolom 15 : dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 16 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan
 Instrumen 2.1.3.

REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK

Kode Puskesmas P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahun

Puskesmas

Nama Jenis Nama &

Desa/ Jml Uraian
Program Kelompok/ Kelompok Status Metode Narasu Kode Kesepa Lama Pelak
No Tanggal Kelurahan- Anggo Topik pelaksa Media
Pelaksana UKBM/ /UKBM/ (B/L) (kode) mber Lokasi katan kegiatan sana
Kecamatan ta naan
Institusi institusi Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan promosi kesehatan, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 3 : cukup jelas
Kolom 4 : diisi dengan nama kelompok misalnya posyandu mekarsari, Remaja Masjid Al-Falah, dsb
Kolom 5 : Posyandu, Posbindu, sekolah, kelompok remaja, dsb
Kelom 6 : nama desa/kelurahan, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 : jumlah anggota yang terlibat dalam penyuluhan ini
Kolom 8 : lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 9 : Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 10 : pilih P=penyuluhan dan K= konseling
Kolom 11 : Pemberi informasi
Kolom 12 : Uraian singkat proses promosi kesehatan
Kolom 13 : nama lokasi gedung Puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung Puskesmas, dan L=luar gedung Puskesmas
Kolom 14 : alat bantu penyuluhan/konseling yang digunakan
Kolom 15 : kesepakatan/tindak lanjut
Kolom 16 : dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 17 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan penyuluhan/konseling
 Instrumen 2.1.4.

REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARKAT (UKBM)/KELOMPOK MASYARAKAT

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

Jenis
Nama UKBM/ Desa/ Kelurahan-
No Kelompok/UKBM/ Tanggal Metode Uraian Kegiatan Keluaran Petugas pelaksana
Kelompok Kecamatan
institusi Pembinaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisi dengan nama kelompok misalnya Posyandu mekarsari, Remaja Masjid, dsb
Kolom 3 : posyandu, posbindu, pos UKK, kelompok remaja, dsb
Kolom 4 : nama desa/kelurahan, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 5 : cukup jelas
Kelom 6 : jenis kegiatan pembinaan misalnya pembinaan teknis, pendampingan perencanaan kegiatan, dll
Kolom 7 : Uraian pelaksanaan pembinaan
Kolom 8 : hasil dari pembinaan, misalnya rencana kegiatan UKBM, masalah kesehatan prioritas desa, dll
Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
 Instrumen 2.1.5.

REGISTER UKBM yang DIBINA OLEH PUSKESMAS

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

Nama UKBM
No Jenis UKBM Alamat UKBM Sumber Kegiatan UKBM Jumlah Kader Jumlah Kader yang
Pembiayaan Dilatih
1 2 3 4 5 6 7 8

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisi dengan jenis UKBM beserta tahapannya (apabila ada) misalnya Posyandu Mandiri, Posbindu, Poskesdes, Pos UKK Pratama, dll
Kolom 3 : Diisi dengan nama UKBM misalnya Posyandu Melati, Poskesdes Sehat Selalu, dll
Kolom 4 : alamat UKBM yang terdiri dari jalan, nomor, desa/kelurahan
Kolom 5 : Sumber anggaran untuk pelaksanaan kegiatan UKBM, misalnya dana desa, dana sehat, dll
Kelom 6 : jenis kegiatan yang dilakukan oleh UKBM, misalnya Survei Mawas Diri, penyuluhan, kunjungan rumah, dll
Kolom 7 : Jumlah kader aktif yang ada di UKBM
Kolom 8 : Jumlah kader yang telah dilatih atau diorientasi tentang pemberdayaan masyarakat dalam semua topik kesehatan
 Instrumen 2.1.6.

REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

No Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Advokasi Keluaran Petugas Pelaksana

1 2 3 4 5 6 7

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan advokasi
Kolom 3 : uaraian kegiatan advokasi yang dilakukan, misalnya menyiapkan bahan advokasi, melaksanakan advokasi, dll
Kolom 4 : cukup jelas
Kolom 5 : diisi dengan jabatan dan institusi yang diadvokasi
Kolom 6 : hasil dari advokasi, misalnya anggaran, rrencana kegiatan, peraturan desa, dll
Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
 Instrumen 2.1.7.

REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

No Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Keluaran Petugas Pelaksana

Kemitraan
1 2 3 4 5 6 7

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan kerjasama kemitraan
Kolom 3 : uraian kegiatan kemitraan yang dilakukan, misalnya pertemuan dengan dunia usaha potensial, penyusunan MOU dengan mitra potensial, penyusunan
PKS dengan mitra yang sudah bekerjasama, dll
Kolom 4 : cukup jelas
Kolom 5 : diisi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang menjadi mitra
Kolom 6 : hasil perjanjian dari penggalangan kemitraan, misalnya MoU dan atau PKS
Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
 Instrumen 2.1.8.

REGISTER REGISTER KELUARAN KEMITRAAN

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup

1 2 3 4 5

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang bekerjasama, misalnya CV. Maju Terus, Kepala Dinas PU, dll
Kolom 3 : diisi alamat seperti jalan, nomor, desa/kelurahan
Kolom 4 : diisi bentuk perjanjian MoU dan atau PKS
Kolom 5 : diisi dengan ruang lingkup pelaksanaan pekerjaan, tujuan, anggaran, dan mekanisme pelaporan
 Instrumen 2.1.9.

REGISTER REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

No Jenis Media Tema Pesan Sasaran Jumlah

1 2 3 4 5

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang dijadikan bahan
Kolom 3 : jenis media yang digunakan beserta dengan rinciannya, misalnya media cetak : leafleat, lembar balik, media elektronik: spot radio, video animasi, dll
Kolom 4 : sasaran penerima pesdan, misalnya masyarakat luas, anak sekolah, dll
Kolom 5 : diisi dengan jumlah media yang dicetak/ditayangkan/disebarluaskan
 Instrumen 2.1.10.

REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKBM

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

No Nama Desa Total Dana Desa Rincian Kegiatan Jumlah Anggaran Kegiatan Persentase
Pemberdayaan Pemberdayaan Masyarakat di
Masyarakat di UKBM yang UKBM
Didanai dari dana Desa
1 2 3 4 5 6 = (5/3) x 100

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : cukup jelas
Kolom 3 : total dana desa yang diterima dalam satu tahun
Kolom 4 : rincian kegiatan pemberdayaan masyarakat yang dilakukan di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa
Kolom 5 : jumlah anggaran kegiatan pemberdayaan masyarakat di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa
Kolom 6 : persentase dana desa yang digunakan untuk pemberdayaan masyarakat di UKBM, merupakan hasil dari jumlah anggatan kegiatan pemberdayaan
masyarakat di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa dibagi total dana desa dikali 100.