BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK. KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL

ACHMAD YANI
CIMAHI

Nama Penderita : Ny. Ningsih No. Cat. Med : 0629/HI/III/03

Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan/Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Nama & alamat : Gg. Karya Bhakti VIII
Keluarga
Ruangan :X
Umur : 55 thn
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia

Dikirim oleh : UGD Tgl. Dirawat : 20-03-2003

Jam : 16.30
Tgl. Diperiksa : 21-02-2003
(Co-ass)
Tgl. Keluar : ......................... Jam : ............... sembuh/perbaikan/pulang
paksa/lain-lain
Penderita Meninggal : .......................... Jam : ...............

Diagnosa/diagnosa kerja
Dokter : Sirosis Hepatis Dengan Kegagalan Faal
Hepar Dan Hipertensi Portal
Co-Ass : Sirosis Hepatis Dengan Kegagalan Faal
Hepar Dan Hipertensi Portal
 ANAMNESA (Autoanamnesa)

KELUHAN UTAMA : Perut membesar

ANAMNESA KHUSUS (Autoanamnesa)
3 minggu SMRS penderita mengeluh perut membesar yang dirasakan semakin
lama semakin membesar, sehingga pasien merasa malu untuk keluar rumah karena
merasa seperti orang hamil. Perut yang membesar ini tidak dirasakan ada
benjolan, dan tidak terasa nyeri bila di tekan.
Keluhan perut membesar ini disertai keluhan lemah badan, nafsu makan
berkurang, perut lekas kenyang, disusul dengan bengkak pada bagian kedua
tungkai bawah.
Selain keluhan di atas penderita juga mengalami penurunan berat badan, menurut
penderita 6 bulan yang lalu pernah ditimbang dengan berat 62 kg dan sekarang
menjadi 50 kg.
Keluhan perut membesar tidak disertai bengkak pada kelopak mata yang terutama
dirasakan pada pagi hari dan bengkak seluruh tubuh.
Keluhan tidak di sertai mata menjadi kuning.
Keluhan tidak sertai nyeri dada, jantung berdebar, sesak bila melakukan aktifitas,
sering terbangun malam hari karena keluhan sesak.
Mual dan muntah tidak ada keluhan, BAB berwarna hitam seperti aspal, Keluahan
BAB berwarna hitam tanpa disertai muntah darah.keluhan BAB berwarna hitam
pernah 6 bulan yang lalu. BAK tidak ada keluhan.
Sehingga penderita dirawat di Rumah Sakit Kebon Jati. selama perawatan
penderita di beri tranfusi sebanyak 7 labu, dan obat-obatan (penderita tidak
mengetahui jenis dan nama obat).
4 hari pulang perawatan penderita kontrol ke poli interne dan di usulkan untuk
dirawat di ruangan X. Waktu kontrol penderita datang ke Rumah Sakit dengan
keluhan perut membesar tanpa ada keluhan BAB hitam seperti aspal.

Anamnesa tambahan (Autoanamnesa)

Riwayat penyakit kuning ada yaitu 6 tahun sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat sering minum minuman beralkohol disangkal.
Riwayat sering mengkomsumsi jamu-jamuan disangkal.
Riwayat menggunakan suntikan, tatto disangkal.

a. Keluhan keadaaan umum

Panas badan : Tidak Ada
Nafsu makan : Menurun
Tidur : Ada
Edema : Tidak Ada
Ikterus : Tidak Ada
Haus : Tidak Ada
Berat badan : Ada, Menurun
b. Keluhan organ kepala
Penglihatan : Tidak ada
Hidung : Tidak ada
Lidah : Tidak ada
Gangguan menelan : Tidak ada
Pendengaran : Tidak ada
Mulut : Tidak ada
Gigi : Tidak ada
Suara : Tidak ada
c. Keluhan organ dileher
Rasa sesak dileher : Tidak Ada
Pembesaran kelenjar : Tidak Ada
Kaku kuduk : Tidak Ada
d. Keluhan organ di thorax
Sesak Napas : Tidak Ada
Sakit Dada : Tidak Ada
Napas berbunyi : Tidak Ada
Batuk : Tidak Ada
Jantung berdebar : Tidak Ada
e. Keluhan organ di perut
Nyeri lokal : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri seluruh perut : Tidak Ada
Nyeri berhubungan
- Makanan : Tidak ada
- b.a.b : Tidak Ada
- haid : Tidak Ada
Perasaan tumor diperut : Ada
Muntah-muntah : Tidak ada
Diare : Tidak Ada
Obstipasi : Tidak Ada
Tenesmi ad anum : Tidak Ada
Perubahan dalam b.a.b : Tidak Ada
Perubahan dalam miksi : Tidak ada
Perubahan dalam haid : Tidak Ada
f. Keluhan tangan dan kaki
Rasa kaku : Tidak Ada
Rasa lelah : Tidak Ada
Mialgin/Artralgia : Tidak Ada
Parestesi : Tidak Ada
Fraktur : Tidak Ada
Claudicatio : Tidak Ada
Nyeri tekan : Tidak Ada
Luka/bekas luka : Tidak Ada
Edema : Tidak Ada
g. Keluhan-keluhan lain
Kulit : Tidak Ada
Ketiak : Tidak Ada
Keluhan kelenjar limfe : Tidak Ada
 Keluhan kelenjar endokrin :
Haid : Tidak Ada
1. D. M : Tidak Ada
2. Tiroid : Tidak Ada
3. Lain-lain : Tidak Ada

ANAMNESA TAMBAHAN
b. Gizi : Kualitas : Kurang
Kwantitas : Kurang
c. Penyakit menular : Tidak Ada
d. Penyakit turunan : Tidak Ada
e. Ketagihan : Tidak Ada
f. Penyakit venerik : Tidak Ada

A. STATUS PRESENT

I. KESAN UMUM
a. Keadaan Umum
Kesan Sakitnya : Sakit sedang
Kesadarannya : Komposmentis
Pergerakan : Aktif
Keadaan gizi : Kurang
Tinggi badan : 158 kg
Gizi kulit : Kurang
Tidur : Terlentang dengan menggunakan 1 bantal
Watak : Kooperatif
Umur yang ditaksir : Sesuai
Bentuk badan : Astenikus
Berat badan : 50 kg
 Gizi otot : Kurang
Kulit : Turgor cukup
b. Keadaan Sirkulasi
Suhu : 36,2 C
Tekanan darah kanan : 110/80 mmHg kiri : 110/80 mmHg
Nadi : kanan : 84x/mnt reguler, equal,isi cukup
Kiri : 84x/mnt reguler, equal,isi cukup
Keringat dingin : Tidak Ada Sianose : Tidak Ada
c. Keadaan Pernafasan
Tipe : Thoracoabdominal
Frekwensi : 20x/mnt
Corak : Vesikuler
Hawa / bau nafas : Tidak ada kelainan
Bunyi nafas : Tidak ada kelainan

II. PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Kepala
1. Tengkorak
- Inspeksi : Simetris
Rambut : Tidak kusam dan tidak mudah di cabut
- Palpasi : Tidak ada kelainan
2. Muka
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada kelainan
3. Mata
Letak : Simetris
Kelopak mata : Tidak ada kelainan
Kornea : Tidak ada kelainan
Pupil : Bulat, ishokor
Reaksi konvergensi : +/+
 Refleks kornea : +/+
Sklera : Ikterik : - / -
Pergerakan : Aktif kesegala arah
Konjungtiva : Anemis : + / +
Iris : Tidak ada kelainan
Reaksi cahaya : D : +/+ ID : +/+
Visus : Tidak dilakukan
Funduskopi : Tidak dilakukan

4. Telinga
Inspeksi : Tidak Ada kelainan
Palpasi : Tidak Ada kelainan
Pendengaran : Tidak Ada kelainan
5. Hidung
Inspeksi : Tidak Ada kelainan
Sumbatan : Tidak Ada
Ingus : Tidak Ada
Bentuk : Tidak ada kelainan
6. Bibir
Sianosis : Tidak Ada
Kheilitis : Tidak Ada
Stomatitis anggularis : Tidak Ada
Rhagaden : Tidak Ada
Perleche : Tidak Ada
7. gigi dan gusi : 87654321 12345678 X= Tanggal
87654321 12345678 O= Bolong

8. Lidah
Frenulum lingulare : Tidak Ikterik
Sianosis : Tidak Ada
Besar : Normal
 Pergerakan : Tidak Ada kelainan
Bentuk : Tidak Ada Kelainan
Permukaan : Basah, bersih
9. Rongga mulut
Selaput lendir
Hiperemis : Tidak Ada
Lichen : Tidak Ada
Aphtea : Tidak Ada
Bercak : Tidak Ada
10. Rongga leher
Selaput lendir : Tidak ada
Dinding belakang pharinx: Tidak hiperemis
Tonsil : T1-T1 tenang
B. Leher
Inspeksi
gld.tiroid : Tidak terlihat membesar
Pembesaran vena : Tidak Ada
Pulsasi vena leher : Tidak Ada
Tekanan vena : JVP = (5 + 2) cm H2O
Palpasi
Trachea : Tidak ada deviasi
Gld.tiroid : Tidak ada kelainan
Otot leher : Tidak ada kelainan
Kel. Getah bening : Tidak membesar
Tumor : Tidak Ada
Kaku kuduk : Tidak Ada
C. Ketiak
Inspeksi
Rambut ketiak : Tidak ada
Tumor : Tidak Ada
 Palpasi
Kel.getah bening : Tidak teraba membesar
Tumor : Tidak Ada
D. Pemeriksaan Thorax
Thorax depan
Inpeksi :
Bentuk umum : Simetris
Sela iga : Tidak ada kelainan
Sudut epigastrium : < 90oC
Diameter Frontal dan sagital : Diameter frontal < Diameter sagital
Pergerakan : Simetris
Muskulatur : Tidak ada kelainan
Kulit : Spider naevi +
Tumor : Tidak Ada
Ictus cordis : Tidak Terlihat
Pulsasi lain : Tidak Ada
Pelebaran vena : Tidak Ada
Palpasi :
Kulit : Tidak ada kelainan
Muskulatur : Tidak ada kelainan
Mammae : Tidak ada kelainan
Sel iga : Tidak ada kelainan
Thorax dan paru : Simetris, Kanan = Sonor Kiri = Sonor
- Pergerakan : Simetris
- Vokal fremitus : Paru kanan = Paru
kiri
Iktus cordis
- Lokalisasi : ICS V Linea
Midclavicula Sinistra
- Intensitas : Tidak kuat diangkat
- Pelebaran : Tidak ada
- Thrill : Tidak Ada

Perkusi
Paru-paru
Batas paru hepar : ICS V Linea midclavicularis dextra
Peranjakan : 1 cm
Suara perkusi : Sonor Paru Kanan = Paru Kiri
Jantung
Batas atas : ICS III, Linea parasternalis sinistra
Batas kanan : Linea sternalis dextra
Batas kiri : Linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bj I II Reguler
Paru-paru :
Paru Kanan Paru kiri
Suara pernafasan pokok : Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan : Rhonki = - / -

Wheezing = - / -
Vokal resonan : Kanan = kiri

Jantung
Irama : Reguler
Spliting : Tidak Ada Bunyi jantung I : Tunggal
Bunyi jantung II : Tunggal
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Bising jantung :
Bising gesek jantung : Tidak Ada
Thorax belakang
Inspeksi :
Bentuk : Simetris
Muskulatur : Tidak ada kelainan
 Simetrisasi : Simetris, kiri = kanan
Kulit : Tidak ada kelainan
Palpasi :
Muskultar : Tidak ada kelainan
Sela iga : Tidak ada kelainan
Vocal fremitus : Paru kanan = Paru kiri
Perkusi Paru kanan Paru kiri
Batas bawah : Vertb Thoraxal X XI
Peranjakan : 1 cm
Auskultasi Paru kanan Paru kiri
Suara pernafasan : Vesiculer Vesiculer
Suara tambahan : Rhonki = - / -
Wheezing = - / -
Vocal resonan : Sonor kanan = kiri
Bunyi gesek pleural : Tidak Ada

E. Abdomen
Inspeksi
Bentuk : Cembung
Kulit : Venektasi (+)
Otot dinding perut : Tidak ada kelainan
Pergerakan usus : Tidak Terlihat
Pulsasi : Tidak Ada
Palpasi
Dinding perut : Lembut
Nyeri tekan lokal : Tidak ada
Nyeri tekan difus : Tidak ada
Nyeri lepas : Tidak ada
Defance muskuler : Tidak ada
Hepar
Teraba/tidak teraba : Tidak Teraba
 Besar : -
Kosistensi : -
Permukaan : -
Tepi : -
Nyeri Tekan : -
Lien
Pembesaran : Teraba, Scuffner III, Ruang traube Terisi
Konsistensi : Lunak
Permukaan : Rata
Insisura : Tumpul
Nyeri tekan : Tidak ada
Tumor/massa
Ginjal : Tidak ada pembesaran
Pembesaran : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Perkusi
Suara perkusi : Tympani
Dullness : Tidak Ada
Ascites
- Shiftting dullness : Ada 8 cm
- fluid wave : Ada 8 cm
Auskultasi 10 cm
Bising usus : (+) Normal
Bruit : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada
g. CVA (Costo-vetebra angel) : Nyeri ketok -/-
h. Lipat paha
Inspeksi : Tumor : Tidak Ada
Pembesaran kelenjar : Tidak Ada
Hernia : Tidak Ada
Palpasi : Tumor : Tidak Ada
 Perbesaran kelenjar : Tidak Ada
Pulpasi A.femoralis : Tidak Ada
Hemia : Tidak Ada
Auskulasi : A. Femoralis : Tidak Ada
i. Genitalia : Tidak ada kelainan
j. Sakrum : Tidak ada kelainan
k. Rektrum & Anus : Tidak ada kelainan
l. Kaki & Tangan :
Inspeksi : Kulit : Tidak ada kelainan
Pergerakan : Aktif
Bentuk : Tidak ada kelainan
Clubbing finger : Tidak Ada
Otot-otot : Tidak Ada Kelainan
Palmar eritema : +/+
Udema : Tidak ada
Rasa sakit : Tidak Ada
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak Ada
Tumor : Tidak Ada
Pitting edema : Ada
Lain-lain : Tidak ada
Sendi-sendi
Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak Ada
Tanda radang : Tidak Ada
Kulit : Tidak Ada Kelainan
Otot sendi : Tidak Ada Kelainan
Palpasi : Bentuk : Tidak Ada Kelainan
Cairan dalam sendi : Tidak Ada
Nyeri tekan : Tidak Ada
m. Neurologik
Reflek fisiologik-KPR : +/+
APR : +/+
 Reflek patologik :-/-
Rangsangan meningen :-/-
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH URINE FESES

Hb : 9 gr % Warna : kuning Warna : coklat
Leukosit : 2700 mg % Kekeruhan : jernih Bau : indol, skatol
Eritrosit : 4,2 jt /mm3 Bau : amoniak Konsistensi : lunak
Hitung jenis BJ : 1,017 Lendir : -
Baso : 0% Reaksi : asam Darah : -
Eos : 0% Albumin : - Parasit : -
Staff : 3% Reduksi : - Eritrosit : -
Segmen : 67 % Uro : - Leukosit : -
Limfo : 28 % Bil : - Telur cacing : -
Mono : 2% Sediment : - Sisa makanan : -
Trombosit : 27000/mm3
L.E.D : 60 / 90 mm/jam
 RESUME

Penderita wanita, umur 55 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, sudah berkeluarga,
datang / masuk rumah sakit RS Dustira satu hari yang lalu dengan keluhan utama
perut membesa. Pada anamnesa lebih lanjut :
3 minggu SMRS penderita mengeluh perut membesar yang dirasakan semakin
lama semakin membesar tanpa disertai benjolan dan tidak nyeri saat ditekan,
Keluhan perut membesar ini disertai malaise, anoreksia, perut lekas kenyang,
disusul dengan edema pada bagian kedua tungkai bawah.
Selain keluhan di atas penderita juga mengalami penurunan berat badan, menurut
penderita 6 bulan yang lalu pernah ditimbang dengan berat 62 kg dan sekarang
menjadi 50 kg.
Keluhan perut membesar tidak disertai bengkak pada kelopak mata yang terutama
dirasakan pada pagi hari dan bengkak seluruh tubuh,
Keluhan tidak di sertai mata menjadi ikterik.
Keluhan tidak sertai nyeri dada, jantung berdebar, sesak bila melakukan aktifitas,
paroksimal nokturna deffort.
Mual dan muntah tidak ada keluhan, BAB berwarna hitam seperti aspal, tanpa
disertai muntah darah. keluhan BAB berwarna hitam pernah 6 bulan yang lalu.
BAK tidak ada keluhan.
Sehingga penderita dirawat di Rumah Sakit Kebon Jati. selama perawatan
penderita di beri tranfusi sebanyak 7 labu, dan obat-obatan (penderita tidak
mengetahui jenis dan nama obat).
4 hari pulang perawatan penderita kontrol ke poli interne dan di usulkan untuk
dirawat di ruangan X. Waktu kontrol penderita datang ke Rumah Sakit dengan
keluhan perut membesar tanpa ada keluhan BAB hitam seperti aspal.

Anamnesa tambahan (Heteroanamnesa)

Riwayat penyakit kuning ada yaitu 6 tahun sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Sering minum minuman beralkohol disangkal.
Riwayat sering mengkomsumsi jamu-jamuan disangkal.
Riwayat menggunakan suntikan, tatto disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

KEADAAN UMUM :
Kesadaran : Komposmentis
Kesan Sakit : Sakit sedang
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84x/mnt, reguler, equal, isi cukup
Temperatur : 36,2 O C Pernapasan : 20x/mnt
Sianose : Tidak ada Pucat : Tidak ada
Keringat dingin : Tidak ada

Pada pemeriksaan lebih lanjut :

Kepala : simetris
Rambut : Tidak kusam dan tidak mudah di cabut
Mata : Ikterik :-/-
Anemis :+/+
Lidah : Basah, bersih
THT : Tonsil: T1 : T1 tenang
Pharing : Tidak membesar
Leher : KGB : Tidak ada pembesaran
JVP : (5 + 2) cmH2O
Thorak : Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris
Ictus kordis : Lokasi ICS V Linea Midclavikula Sinistra
Intensitas : Tidak kuat angkat
Pelebaran : Tidak Ada
Thrill : Tidak Ada
Perkusi :
Batas Jantung
Batas atas : ICS III Linea Midclavikularis Sinistra
 Batas kanan : Linea Sternalis Dextra
Batas kiri : Linea Midclavicula Sinistra

Auskultasi :
Jantung : BJ I-II murni reguler
Pulmo : Sonor, VBS Kanan = Kiri
Rhonki :-/- Wheezing : -/-
Abdomen : datar, lembut, nyeri tekan (-)
Venektasi (+)
Ascites
- Shiftting dullness : Ada 8 cm
- fluid wave : Ada 8 cm
10 cm
Hepar : Tidak teraba
Lien :
Pembesaran : Teraba, Scuffner III, Ruang traube Terisi
Konsistensi : Lunak
Permukaan : Rata
Insisura : Tumpul
Nyeri tekan : -
Ren : Tidak teraba
Ekremitas : Palmar eritema (+), clubbing (-), Liver nail (-)
Kulit : Spider nevi (+),
 III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH URINE FESES

Hb : 9 gr % Warna : kuning Warna : coklat
Leukosit : 2700 mg % Kekeruhan : jernih Bau : indol, skatol
3
Eritrosit : 4,2 jt /mm Bau : amoniak Konsistensi : lunak
Hitung jenis BJ : 1,017 Lendir : -
Baso : 0% Reaksi : asam Darah : -
Eos : 0% Albumin : - Parasit : -
Staff : 3% Reduksi : - Eritrosit : -
Segmen : 67 % Uro : - Leukosit : -
Limfo : 28 % Bil : - Telur cacing : -
Mono : 2% Sediment : - Sisa makanan : -
3
Trombosit : 27.000/mm
L.E.D : 60 / 90 mm/jam

IV. DIAGNOSA BANDING

Sirosis hati dengan kegagalan faal hati dan hipertensi portal

V. DIAGNOSA KERJA :
Sirosis hati dengan kegagalan faal hati dan hipertensi portal

Usul Pemeriksaan :
- Darah : Albumin/ globulin, SGOT/ SGPT, Bilirubin total/direk
- Tes serologi : HbsAg, anti Hbc, Anti HCV
 - USG Hepatobilier
- Thorax foto
- Biopsi Hati
- Pungsi Ascites : warna, biokimia, sitologi, bakteriologi
- Endoskopi

VI. PENGOBATAN
Terapi umum :
- Tirah baring
- Pembatasan cairan
Terapi khusus :
- Spironolakton 25 mg/hari
- Vitamin B komplek 3x1

VI. PROGNOSA
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad Fungsional : Dubia ad malam