Gangguan Cemas Menyeluruh (General Anxiety Disorder / GAD): Sebuah Tinjauan dari

Penemuan Terbaru

Abstrak:

Gangguan cemas menyeluruh (GAD) dikarakteristikkan oleh disfungsi kognitif yang menetap
dengan fokus pada ancaman dan risiko terhadap dirinya atau keluarganya. Hal ini ditandai
dengan ketegangan, ketakutan, nyeri sendi, sulit tidur, dan sifat lekas marah yang kesemuanya itu
menyebabkan gangguan kapasitas kerja, relasi dan menganggur. Pada kasus kronis, GAD akan
menyebabkan peningkatan biaya pengeluaran indiividu baik langsung maupun tidak langsung,
keluarga, pelayanan kesehatan dan tempat kerja/ pendidikan. Pada pasien dengan penyakit
kardiovaskuler atau cerebrovaskuler, penyakit paru, diabetes dan penyakit neurologis, GAD akan
merupakan faktor risiko untuk komplikasi penyakit somatik dan menurunkan efektifitas
pengobatan penyakit somatic. GAD dapat diobati dengan terapi perilaku kognitif (Cognitive
behavioral therapy / CBT), dan/atau dengan medikasi.

1. Kata Pengantar

Paper ini bertujuan untuk memperbarui keilmuan psikiatris akademik atau praktisi tentang
pengengetahuan terbaru GAD, menekankan kronisitasnya sebagai faktor penyakit somatic perlu
dipertimbangkan.

2. Karakteristik Klinis
GAD adalah diagnosis dari psikiatri di International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems, 10th Revision dan pada Diagnostic and Statistical Manual for Mental
Disorders, Fourth Edition. Individu dengan GAD dikarakteristikan dengan rasa cemas yang
menetap dan tak terkontrol (mudah resah). Utamanya, mereka mencari pengobatan ke dokter
tentang perasaan cemas yang dirasakan tetapi dikarenakan gangguan tidur, ketegangan otot,
dispepsia, tidak bisa tidur, mudah lelah, dan mudah marah. Disfungsi kognitif utama ini diikuti
dengan manifestasi kecemasan tubuh, penurunan kapasitas kerja, relasi, menganggur. GAD juga
meningkatkan risiko untuk menjadi episode depresi, penyalahgunaan alcohol, dan komplikasi
akibat dari penyakit somatic.
Manajemen pada kenyataannya, pasien GAD ditunjukkan dengan distorsi cara pandang risiko
dan ancaman, terutama pada mereka yang sangat peduli terhadap kesehatannya, keamanan dan
keselamatan dirinya dan keluarganya. Distorsi masa depan berbeda dengan disfungsi kognitif
pada pasien depresi yang sering mengumpulkan kembali kegagalan dimasa lalu yang
menyebabkan perenugnan, perasaan bersalah, dan perasaan tidak berharga. Distorsi kognitif yang
nampak pada GAD juga berbeda dengan gangguan obsesif kompulsif (Obsessive Compulsive
Disorder) yang utamanya berhubungan dengan kesimetrisan, kontaminasi dan ambivalensi pada
beberapa hal.
 Pasien GAD merasa cemas terutama tentang bahaya/risiko dari suatu hal seperti: bagaimana
jiga usaha kita mengalami kebangkrutan, bagaimana jika rumah kita dicuri saat kita berlibur atau
mengalami kecelakaan saat perjalanan pulang. Rekan kerja dan keluarga dapat memberikan
kesaksian dan menceritakan kecemasan dari pasien dengan GAD yang membesar-besarkan
kejadian sehari-hari dan dianggap seorang yang pesimis.
Secara budaya, keresahan sehari-hari dapat diatasi dengan melakukan metode seperti
bertasbih pada kaum Islam dan Yahudi, atau menggosok batu, dan di Guatemala dengan cara
membicarakan keresahannya dengan boneka kecil yang diletakkan dibawah bantal saat tidur.
Pengetahuan pencitraan dari amygdala dan hubungan dengan sirkuit neuron memperlihatkan
aktivita basis yang meningkatkan, begitu juga dengan meningkatnya reaktivitas terhadap
stimulus, menggambarkan bahwa terjadi defisit proses emosional yang tidak diketahui.
Pengobatan menunjukkan untuk normalisasi dari bagian kewaspadaan yang bersamaan dengan
itu dapat menurunkan gejala kecemasan. Aktivasi simpatis yang menurun saat malam hari tetap
tinggi pada studi pasien dengan GAD. Menghirup carbon dioksida menghasilkan gejala
kecemasan dan aktivasi otonim pada pasien GAD.
Beberapa teori psikologi telah diusulkan untuk menjelaskan penyebab dari kecemasan dan
bagaimana kecemasan itu menetap. Teori Borkovec dan Roemer menjelaskan bahwa fungsi
kecemasan adalah untuk menghindari dan menimbulkan penyelesain masalah yang tidak efektif.
Kecemasan tentang bayangan suatu kejadian dengan menekan pemikiran dan kesan negatif dan
menguatkan perilaku menghindar. Teori lain menekankan pentingnya intoleransi terhadap
ketidakpastian. Kecemasan meningkat saat tidak adanya informasi yang dapat dipercaya. Teori
ketiga menekankan tentang hal yang disebut meta-cognition, dimana pasien percaya pada
kecemasan dengan selalu berusaha mencegah bencana alam, dengan meta-worry (cemas tentang
kecemasannya) sebagai konsekuensinya. Terakhir, terdapat riset yang ekstensif tentang
bagaimana pasien GAD mengatasi informasi dengan menggunakan kognitif schemata dengan
lebih memilih prasangka ke arah ancaman.
3. Prevalensi dari GAD pada populasi sampel pada layanan primer
Di Eropa dan Amerika, penelitian prevalensi menunjukkan angkat kejadian GAD yang hampir
sama dikedua negara tersebut pada populasi orang dewasa. Sebagai contoh, sampel perwakilan
dari 10.000 orang kembar di Swedia usia 55-74 tahun dilakukan tanya jawab tentang
simptomatologi GAD. Angka risiko dari GAD diestimasikan 3,95% pada wanita dan 1,74% pada
pria. Kontribusi genetik berkisa 27% dan faktor lingkungan individu 72%.
Penelitian terhadap populasi di Inggris menemukan bahwa 3% dari mereka yang dilakukan
tanya jawab memiliki GAD, dan hanya 8% dari mereka terdiagnosis dengan GAD dan telah
mendapatkan pengobatan dengan medikasi atau psikoterapi. Survey berbasis populasi dari GAD
di Hong Kong menemukan 3,4 - 4,0% dalam 12 bulan.
Penyusunan kondisi pelayanan kesehatan untuk GAD, kemungkinan untuk mengidentifikasi
kelainan dipengaruhi oleh komorbiditas. Depresi sekunder cukup sering terjadi pada GAD yang
ditunjukkan dalam penelitian prospektif dan longitudinal. Saat itulah pasien GAD sering mulai
mencari pengobatan, setelah beberapa tahun mencoba mengatasi dengan kecemasan. Dokter
umum lebih mudah menemukan pasien GAD saat pasien datang dalam kondisi depresinya dan
dapat memberikan terapi.
Pada pekerja keras saat hari kerja tahun 2001, 648 dokter umum di Swedia dan 8879 pasien
berpartisipasi dalam survey komprehensif untuk mengidentifikasi kasus GAD pada pelayanan
primer. Pada pria, GAD terjadi pada 4,1-6,0% dan 3,7-7,1% pada wanita.
Pengaruh aspek etnis terhadap simptomatologi dari gangguan kecemasan, pada orang Asia
terjadi somatisasi dari gangguan kecemasan tersebut yang disebut distress syndromes. GAD,
gangguan panic dan post traumatic stress disorder mempunyai nama lain menyesuaikan dengan
kebudayaan Asia mengacu pada pengobatan tradisional Tiongkok, Kamboja, Vietnam, dan
Thailand yang disebut shenjing shuairuo, wind overload, weak heart and weak kidney dan kaku
leher. Hwa byung adalah emosi negatif tentang keresahan akan adanya bencana alam di Korea.
Neurasthenia adalah istilah lain yang paling cocok dengan GAD, digunakan Jepang dan
Tiongkok. Kelengkapan penjelasana dan gambaran dari penyakit diperlukan dalam mengobati
pasien dari lingkungan etnik atau yang bermigrasi ke negara barat. Farmakodinamik dan
farmakokinetik dari pengobatan GAD digunakan oleh populasi barat, sehingga dimungkinkan
terdapat farmakogenetik faktor yang dapat mempengaruhi.
4. Komorbiditas Somatik (Fisik)
Kecemasan mempengaruhi beberapa penyakit fisik, terutama neurologi, kardiovaskuler, paru,
dermatologi dan penyakit endokrin. Kecemasan dapat muncul sebagai konsekuensi setelah
diberitahu diagnosis dari penyakit fisik yang serius. Dapat juga sebagai konsesekuensi dari
trauma neurologi seperti stroke atau trauma kepala, dan dapat primer bersama dengan gangguan
cemas. Masalah potensial dalam menilai pasien tersebut adalah bahwa pasien cemas dengan
penyakit somatik mungkin dapat memperburuk masalah mereka ke tingkat yang tidak sesuai
dengan kriteria obyektif keparahan.
Perhatian menarik lebih dicondongkan pada gejala non motor pada penyakit Parkinson,
termasuk kecemasan, yang dapat mendahului onset gejala motorik dalam beberapa tahun.
Kecemasan dapat menjadi memperberat gejala kejang pada pasien epilepsi.
Kecemasan merupakan faktor risiko kejadian serangan jantung, beberapa penelitian telah
menunjukkannya. Sebagai contoh, secara signifikan kejadian serangan jantung lebih sering
terjadi dalam periode 8 tahun pada pasien penyakit jantung koroner dengan gangguan kecemasan
dibandingkan yang tidak. The National Health Research Institute of Taiwan melalui Taiwanese
National Health Insurance Research Database dengan pedoman diagnosis ICD-9, resep obat,
umur dan jenis kelamin meneliti 913.570 kasus gangguan cemasan dengan memberi terapi
dengan obat psikoaktif selama 4 tahun terakhir kemudian dibandingkan dengan penduduk yang
tidak diberikan terapi tersebut. Risiko relatif membutuhkan pengobatan terhadap ischemic heart
disease 10 kali lebih banyak pada pasien dengan kecemasan dibawah umur 20 tahun dan 5 kali
lebih tinggi mengalami hipertensi dan membutuhkan terapi. Penemuan faktor risiko pada remaja
ini perlu dilakukan investigasi lebih lanjut. Risiko ini menurun sejalan dengan usia walaupun
penyakit kardiovaskuler semakin sering terjadi di populasi
 Risiko dari diabetes tipe 2 juga meningkat dengan adanya kecemasan dan depresi, meskipun
masih terdapat banyak faktor risiko lain yang lebih dikenal sebagai faktor risiko diabetes, hal ini
didasarkan pada penelitin prospektif yang didisain dengan baik di Norweigia.
Nyeri adalah fenomena yang sering diremehkan pada pasien psikiatri, dan pada gangguan
cemas termasuk PTSD, meskipun nyeri dan kecemasan sangat berkaitan erat. Nyeri neuropati
kronis sangat mempengaruhi orang-orang tua yang sangat berhubungan dengan depresi dan
kecemasan. Nyeri kronis sering mendahului diagnosis dari GAD pada penelitian berbasis
populasi di Jerman. Gejala nyeri sering menemani GAD pada pelayanan primer berdasarkan
penelitian terbaru di Spanyol. Sangat menarik bahwa pregabalin disetujui oleh pihak berwenang
di Eropa untuk kedua nyeri neuropati dan GAD, sedangkan di Amerika Serikat disetujui
untuk fibromyalgia, gangguan nyeri lain yang berhubungan dengan GAD. Duloxetine, disetujui
untuk GAD di Eropa dan di Amerika Serikat, juga disetujui untuk fibromyalgia di Amerika
Serikat.
Bagaimana praktisi dapat melakukan pendekatan pasien dengan GAD? Salah satu skrining
instrument yang disetujui adalah GAD-7, direkomendasikan oleh Diagnostic and Stastical
Manual for Mental Disorders, Fifth Edition Commitee untuk GAD (www.dsm5.org) dan
dikonfirmasi diagnosisnya dengan bantuan MINI Neuropsychiatric Interview (www.medical-
outcomes.com). Dengan banyaknya hal yang membiaskan diagnosis dari GAD, pemeriksaan
dasar dan riwayat penyakit perlu dimasukkan dalam untuk bahan uji, penyakti thyroid dan
investigasi terhadap gejala gastrointestinal yang prominen juga perlu di curigai sebagai awal
penyakit neurologis. Obat-obat agonis beta, kortikosteroid, dan beberapa obat lain dapat
menyebabkan gejala kecemasan. Derajat nyeri perlu ditentukan dengan menggunakan visual
analogue scale, dan skor dapat dimonitoring saat pemberian pengobatan dikombinasi dengan
penilaian kecemasan secara objektif dan subjektif.
5. Insomnia pada GAD
Tidur merupakan pemulihan penting dari tubuh agar tetap sehat pada banyak spesies, dan
gangguan tidur merupakan indikator awal dari kambuhnya gangguan afektif dan psikosis. Riset
kontemporer berteori bahwa orang modern, masyarakat 24/7 yang mengalami kurangnya tidur
yang efisien berkontribusi tidak hanya terjadinya burnout syndrome, tetapi juga kejadian
gangguan stress induce. Pasien GAD akan memiliki kualitas tidur yang buruk dan berkurangnya
total waktu tidur. Penelitian dari Swedia pada pasien GAD pada pasien rawat jalan ditemukan
bahwa dibutuhkan obat hipnotik sebagai obat tambahan selain modulator serotonin, terutama
pada lansia. Prognosis gangguan kecemasan, terutama pada PTSD, bergantung pada masalah
tidurnya. Menariknya, satu penelitian menunjukkan bahwa jika gangguan tidur diberikan obat
hipnotik sebagai tambahan terapi anxiolitic, repson pasien GAD membaik.
6. Biaya penyakit
Karena GAD merupakan gangguan kronis dan gangguan kecemasan yang sering terjadi pada
pelayanan kesehatan, penting untuk mengetahui biaya yang dikeluarkan oleh masyarakat dan
individu meskipun ini dapat berbeda-beda berdasarkan demografinya terutama mereka yang
mempunyai masyarakat lansia lebih banyak. Berdasarkan penelitian di Eropa, GAD
menimbulkan biaya perawatan kesehatan yang besar secara langsung, serta biaya tidak
 langsung untuk ketidakhadiran kerja dan beban bagi orang lain. Sebuah tinjauan baru pada
beban GAD dalam masyarakat menegaskan data ini. Sebuah registri kesehatan nasional di
Swedia dilakukan untuk semua pasien GAD yang dirawat di unit psikiatri khusus selama
tahun 2006. Mereka mengeluarkan biaya per pasien Krona Swedia (SEK) 5520 untuk obat,
SEK 7698 untuk kunjungan rawat jalan, dan SEK 92.152 bagi mereka yang membutuhkan
rawat inap.
7. Evidence-based pengobatan GAD
Guideline internasional terbaru dari GAD dipublikasikan pada Oktober 2008 melalui World
Federation of Biological Societies of Psychiatry. Lini pertama terapi untuk GAD adalah
serotonin dan noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) atau serotonin spesifik reuptake inhibitor
(SSRI) atau pregabalin. Pertimbangan biaya pengobatan tidak diberikan karena hal ini bervariasi
di tiap negara. Obat yang disetujui oleh pihak berwenang di Eropa untuk GAD, berdasarkan luas
studi fase III, yaitu escitalopram, venlafaxine, duloxetine, paroxetine, dan pregabalin. Pada tahun
2010, Dewan Kesehatan dan Kesejahteraan Nasional Swedia menerbitkan pedoman yang sama
dengan menambahkan benzodiazepin sebagai pilihan pengobatan lini ketiga. Cognitive
Behavioural Therapy (CBT) juga merupakan pengobatan yang dianjurkan untuk GAD, meskipun
penelitian berjumlah kecil dan kualitasnya beragam. Lima puluh persen dari mereka yang telah
menyelesaikan pengobatan dan 40% dari mereka yang memulai pengobatan dari penelitain
dengan kontrol menunjukkan perbaikan fungsi. Teknik CBT termausk psikoedukasi, penerimaan,
waktu untuk mengkonrol dan mengendalikan kecemasan, dan saran bagaimana untuk mencegah
kekambuhan, terkadang konsultasi dimediasi internet. Penggabungan CBT dengan
Farmakoterapi, sebuah penelitian menemukan bahwa beberapa pragmatis pasien menerima
tawaran tambahan CBT, tetapi tidak ditemukan adanya manfaat yang dapat dibuktikan.
Dengan hilang timbulnya gejala GAD, para ahli berpendapat bahwa pasien harus tetap
melanjutkan pengobatan untuk setidaknya satu tahun jika didapatkan respon awal yang baik
dengan tujuan mengoptimalkan kesempatan untuk remisi. Efek samping obat yang mungkin
dapat terjadi akibat perubahan dosis, atau beralih ke prinsip-prinsip farmakodinamik lainnya.
Biasanya, bila kecemasan tidak tertangani, akan berkonsekuensi penyakit kardiovaskular,
diabetes II, episode depresi sekunder, dan penyalahgunaan dengan alkohol, yang mempunyai
risiko lebih besar daripada efek samping obat yang serius. Sikap umum ini berkaitan dengan
kehamilan, karena ada juga konsekuensi bagi janin bila kecemasan ibu tidak diobati. Secara
konservatif, fluoxetine dan sertraline lebih disukai sebagai obat anti cemas pada kehamilan
karena obat-obat ini telah digunakan secara luas.
Pasien GAD yang tidak berespon dengan lini pertama pengobatan dapat diberikan
benzodiazepin atau generasi tiga antipsikotik, diantaranya quetiapine yang telah menunjukkan
keberhasilan dalam beberapa penelitian jangka pendek. Klinisi harus bergantung pada
pengalaman klinis dalam penggunaan lini ketiga, termasuk pemberian kombinasi tambahan
belum cukup dievaluasi dalam uji coba terkontrol. Psikiater di Eropa menemukan dari survey
terakhir bahwa banyak pasien telah mendapat resep benzodiazepin dari dokter lain, padahal lini
pertamanya adalah SSRI, SNRI atau pregabalin, hal ini perlu dipertimbangkan hal apa yang
menyebabkan untuk gagalnya respon terapi, seperti penggunaan narkoba, gangguan kepribadian,
dan tidak mengikuti aturan dosis.
8. Kesimpulan
GAD sering terjadi dan dan merupakan gangguan kecemasan yang memakan biaya tinggi
karena kronisitas dari penyakit, meningkatkan risiko penyakit somatik dan komorbiditas
psikiatrik, dan membutuhkan pengobatan pemeliharaan. Perubahan demografi di banyak
masyarakat akan meningkatkan jumlah lansia yang membutuhkan pengobatan. Karena pasien
lanjut usia dikecualikan dari sebagian fase percobaan III, kami hanya memiliki sedikit
pengetahuan saat ini bagaimana mengelola mereka, terutama mengingat jumlah komorbiditas
somatik, dan potensi interaksi dengan obat lain.
Kecemasan saat ini merupakan gangguan perkembangan, sebagai hasil dari interaksi gen dan
lingkungan yang dapat menyebabkan perubahan struktural dan fungsional dalam sirkuit
amigdala-prefrontal. Gangguan kecemasan secara genetik sangat kompleks, dan fenotipe
mungkin adalah ekspresi dari gen yang berinteraksi dengan lingkungan.
Penemuan gen spesifik belum dapat ditentukan. Sepertinya, pencarian dari puluhan ribu genome
dengan kontrol diperlukan untuk memajukan keilmuan ini.