Asuhan Keperawatan Heperemis Gravidarum

Pengkajian

A. Identitas Klien
Nama: Ny. X
Jenis kelamin: Perempuan
Usia: 23 tahun
B. Riwayat kesehatan saat ini
Keluhan utama: Klien datang ke IGD RS Kasih Bunda pada hari senin tanggal pukul 11
siang diantar oleh suaminya, klien mengeluh mual muntah yang terus-menerus sejak 2
hari yang lalu namun masih bisa mngerjakan pekerjaan rumah yang ringan seperti
menyapu dan mencuci piring. Klien mengeluh mual muntah semakin sering dan pusing
sejak tadi pagi.
Lama keluhan: sejak 2 hari yang lalu
Faktor pencetus:
Faktor pemberat: Klien mengatakan tidak nafsu makan
Upaya yang telah dilakukan: tidak terkaji
Diagnosa Medis: Hiperemis Gravidarum
C. Riwayat penyakit terdahulu: tidakterkaji
D. Riwayat penyakit keluarga: tidak terkaji
E. Riwayat kehamilan
Usia kehamilan kien 13 minggu dan saat ini kehamilan pertama.
F. Pemeriksaan fisik
TTV:
TD: 90/60 mmHg, nadi: 89x/menit, RR: 22x/menit, suhu aksila: 37,2 C, bising
usus: 22x/menit
Terdapat nyeri epigastrium
Bibir klien kering, konjungtiva pucat, turgor kulit menurun dan kondisinya
lemah.
BB saat ini 46 kg, BB sebelumnya 48 kg, TB 150 cm
Status Psikologi: Klien mengatakan khawatir dengan kondisi janin yang
dikandungnya.
G. Pemeriksaan diagnostik: tidak terkaji
NO DATA ETIOLOGI Masalah
Keperawatan
1. DS : Peningkatan hormon Kekurangan Volume
progesterone Cairan
-

Stimulasi ke pusat muntah

atau vomit center di otak
DO:
TD : 90/60 mmHg Pusat muntah koordinasi
Bibir klien kering dengan saraf kranial 7 8 9 10
12
Konjungtiva pucat
Turgor kulit menurun Mengembangkan pembuluh
Kondisi lemah darah

Menurunkan tekanan darah

Otot polos GI relaksasi

Penurunan mortilitas
lambung dan sekresi asam
hidrokloroid

Otot abdomen kontraksi

Terjadi gerakan
antiperistaltik

Tekanan dari perut yang

meningkat diteruskan ke
mulut

Muntah yang berlebihan

Hiperemis Gravidarum

Cairan tubuh berkurang dan

hilang

Dehidrasi
 Bibir kering, turgor kulit
menurun

Kekurangan volume cairan

2. DS: Peningkatan hormon Nutrisi Kurang dari
progesterone Kebutuhan
- Klien mengeluh
mual muntah yang
Stimulasi ke pusat muntah
terus menerus
atau vomit center di otak
sejak 2 hari yang
lalu Pusat muntah koordinasi
- Klien mengatakan dengan saraf kranial 7 8 9 10
12
tidak nafsu makan
- Klien mengatakan Mengembangkan pembuluh
nyeri epigastrum darah

Menurunkan tekanan darah

DO:
BB saat ini 46 kg,
Otot polos GI relaksasi
BB sebelumnya 48
kg Penurunan mortilitas
lambung dan sekresi asam
TB: 150 cm hidrokloroid

Otot abdomen kontraksi

Terjadi gerakan
antiperistaltik

Tekanan dari perut yang

meningkat diteruskan ke
mulut

Muntah yang berlebihan

Hiperemis Gravidarum

Intake nutrisi kurang

 Absorpsi menurun

Cadangan karbohidrat,
lemak protein menurun

Energi menurun

BB menurun

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. DS: Ibu hamil Ansietas

- Klien mengeluh
Peningkatan HCG
mual muntah
Mual muntah yang berlebihan dan
yang terus
berkepanjangan
menerus sejak 2
Perubahan pada status kesehatan
hari yang lalu.
- Ibu klien Ibu khawatir dengan kondisinya dan
janin nya
mengatakan
khawatir dengan ansietas
kondidi janin
yang
dikandungnya

4. DS : Peningkatan hormon Mual

Klien mengeluh mual progesterone
muntah yang terus
menerus Stimulasi ke pusat muntah
Mual muntah atau vomit center di otak
semakin sering
Tidak nafsu makan
Pusat muntah koordinasi
dengan saraf kranial 7 8 9 10
12
Do:
Kondisi lemah
Mengembangkan pembuluh
darah
 Menurunkan tekanan darah

Otot polos GI relaksasi

Penurunan mortilitas
lambung dan sekresi asam
hidrokloroid

Otot abdomen kontraksi

Terjadi gerakan
antiperistaltik

Tekanan dari perut yang

meningkat diteruskan ke
mulut

Mual

Prioritas Diagnosa Keperawatan

No Tanggal Diagnose TTD

1. 7-12-2015 Mual b.d kehamilan yang ditandai dengan
melaporkan mual dan sensasi muntah
2. 7-12-2015 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan
aktif yang ditandai dengan penurunan tekanan
darah, mukosa bibir kering, konjungtiva pucat,
turgor kulit menurun, lemah dan pusing.
3. 7-12-2015 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b/d ketidakmampuan untuk mengabsorpsi
nutrien ditandai dengan penurunan BB
4. 7-12-2015 Ansietas b.d perubahan dalam status kesehatan
yang ditandai dengan klien mengatakan khawatir
dengan kondisi janin yang dikandungnya.
Rencana Keperawatan

Diagnosa 1

Mual b.d kehamilan yang ditandai dengan melaporkan mual dan sensasi muntah
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapakan, mual dan
muntah mulai berkurang

Kriteria hasil: Didapatkan skor 4 pada evaluasi NOC

NOC: Nausea & Vomiting Severity

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Frekuensi mual V
2. Intensitas Mual V
3. Frekuensi muntah V
4. Intensitas Muntah V
Keterangan: 1) Severe, 2) Substantial, 3) Moderate, 4) Mild, 5) None

NIC: Nausea Management

1. Anjurkan pasien untuk mempelajari strategi untuk menangani mual secara mandiri

2. Lakukan pengakajian lengkap meliputi frekuensi, durasi, keparahan, dan faktor

presipitasi, menggunakan semacam alat seperti Self-care journal, Skala Analog Visual, Skala
Deskriptiv Duke dan Indeks Rhodes Mual dan Muntah (INV) form2

3. Evaluasi dampak dari mual pada kualitas hidup klien

4. Identifikasi faktor yang mungkin dapat menimbulkan mual

5. Kurangi atau eliminasi faktor personal yang dapat meningkatkan mual

6. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, hypnosis, terapi music, distraksi,

akupresur) untuk menangani mual

7. Informasikan tenaga kesehatan professional lain dan keluarga terkait strategi

nonfarmakologi yang digunakan oleh orang yang mual

8.Anjurkan istirahat dan tidur yang adekuat untuk memfasilitasi pertolongan nausea
NIC: Vomitting management

1. Tentukan frekuensi dan durasi Muntah menggunakan skala seperti Duke Descriptive
Scales dan Rhodes Index of Nausea and Vomitting (INV) Form 2

2. identifikasi faktor (medikasi dan prosedur) yang mungkin dapat menyebabkan dan
mendukung terjadinya muntah

3. pastikan telah diberikan obat antimetic untuk mencegah muntah jika mungkin

4. Kontrol faktor lingkungan yang mungkin dapat menyebabkan terjadinya muntah

5. Eliminasi faktor personal yang meningkatkan muntah

Diagnosa 2
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif yang ditandai dengan penurunan
tekanan darah, mukosa bibir kering, konjungtiva pucat, turgor kulit menurun, lemah dan
pusing.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapakan, tanda-
tanda kekurangan volume cairan berkurang.

Kriteria hasil: Didapatkan skor 4 pada evaluasi NOC

NOC: Fluid balance

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Tekanan darah V
2. Keseimbangan V
intake output 24 jam
3. Turgor kulit V
4. Kelembapan mukos V
membrane
5. Pusing V
Keterangan: 1) Severe, 2) Substantial, 3) Moderate, 4) Mild, 5) None

NIC: Fluid Management

1. Pertahankan intake dan output secara akurat

2. Monitor status hidrasi (kelembapan mucus membrane, nadi, tekanan darah)
 3. Monitor TTV
4. Berikan cairan IV jika perlu
5. Distribusikan intake cairan selama 24 jam, secara tepat

Diagnosa 3

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk

mengabsorpsi nutrien ditandai dengan penurunan BB
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam
Nutrisi klien tercukupi
Kriteria Hasil : Pada evaluasi hasil didapatkan skor 4 pada indikator NOC
NOC : Appetite
No INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Keinginan untuk makan
2. Menikmati makanan
3. Asupan makanan
1. Asupan cairan
6. Stimulus untuk makan

NOC: Nutritional Status

No INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Asupan nutrisi
2. Rasio BB/TB
3. Energy
Keterangan :

1. Severe
2. Substantial
3. Moderate
4. Mild
5. Not compromised
NIC : Nutrition Management
1. Posisiskan pasien untuk mengoptimalkan ventilasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
 3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
5. Berikan bronkodilator jika perlu
6. Monitor respirasi dan status O2

NIC: Nutrition Management

1. Menentukan status nutrisi pasien dan kemampuan untuk memenuhi kebetuhuan nutrisi.
2. Menetukan pilihan makanan pasien
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukkan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
4. Kaji adanya alergi makanan
5. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

NIC: Nutritional Monitor

1. Monitor kehilangan BB
2. Menentukan BB yang sesuai selama masa antepartum
3. Monitor mual muntah
4. Monitor kalori
5. Identifikasi perubahan dalam nafsu makan

Diagnose keperawatan 4

Ansietas b.d perubahan dalam status kesehatan yang ditandai dengan klien mengatakan
khawatir dengan kondisi janin yang dikandungnya.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, tingkat kecemasan klien
berkurang
Criteria hasil: Didapatkan skor 4 pada evauasi NOC
NOC: Anxiety Level
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Gelisah
2. Pengungkapan
kecemasan secara
 verbal
Keterangan: 1) severe, 2) Substantial, 3) Moderate, 4) Mild, 5) None
NIC: Anxiety Redution
1. Gunakan teknik menenangkan
2. Memahami perspektif pasien terhadap situasi stress
3. Berikan informasi yang factual berhubungan dengan diagnosis, treatment, prognosis.
4. Dampingi pasien untuk promosi keselamatan dan mengurangi ketakutan
5. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, persepsi, dan ketakutan.
6. Identifikasi ketika level ansietas berubah
7. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang bisa menyebabkan ansietas
8. Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi