Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .................................

Pendidikan Terakhir : .................................

Agama : .................................

No. KTP : .....................................................

Alamat : .........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki ikatan hubungan keluarga sebagai suami/istri,
anak, kakak, dan/atau adik dengan Direksi dan/atau Dewan Komisaris/Dewan Pengawas Perum
Jasa Tirta II. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung jawabkan.

..................., ..... ......2017

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

.......................

Anda mungkin juga menyukai