2 .

Rencana audit
(Audit Plan)
Puskesmas ABCD

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria yang Tanggal / waktu Tanggal / waktu Tempat pelaksanaan
audit yang diaudit digunakan sebagai audit I audit II
acuan
1 UKP: Rawat Inap 1.Ridwan Keselamatan pasien Standar Akreditasi Bab 16-17 Juli 2015 15-16 Oktober Puskesmas ABCD
2.Andre di Rawat Inap IX. 2015
3.Joni
 3. Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Unit Pelayanan Rawat Inap Puskesmas ABCD
Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 16 17 Juli 2014
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
(berdasarkan dokumen (korektif atau preventif)
pendukung)
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah pernah ada kejadian pasien -Ada SPO ttg Keselamatan Tempat tidur tidak - Melengkapi tempat
9.1.1.7 jatuh dari tempat tidur? pasien dilengkapi dengan tidur dengan
-SK pembatas tempat tidur pembatas tempat
-Daftar Jaga Rawat Inap tidur (bed rail)
(korektif/bisa
langsung
dikerjakan)
- Mengajukan
permintaan tertulis
penggantian tempat
tidur yang dilengkapi
dengan bed rail ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten
(preventif/tidak bisa
langsung
dikerjakan)
Apakah sudah dilaporkan? Tidak ditemukan bukti Melaporkan secara
laporan tertulis lisan dan tertulis
kepada kepala Ruangan
Rawat Inap (RRI) setiap
 kali ada kejadian
KTD,KNC dan KPC atau
kejadian lainnya yang
berpotensi
membahayakan
keselamatan pasien
(korektif)
Apakah sudah ditindaklanjuti? Tidak ada tindak lanjut Setelah melaporkan
karena tidak dilaporkan secara lisan harus
secara tertulis segera disusul dengan
laporan tertulis agar
dapat segera
ditindaklanjuti
Ada -
Apakah pembagian jadwal jaga Ada notulen pertemuan -
merupakan kesepakatan petugas di bulanan RRI yang
Ruang rawat Inap? memuat kesepakatan
jadwal jaga RRI
Apakah jadwal jaga ditempelkan pada Ada ditempelkan pada
tempat yang mudah dibaca serta papan di ruang perawat
ditaati pelaksanaannya? jaga
Apakah petugas jaga rawat inap - Kontak dengan pasien Perlu ditingkatkan
melaksanakan tugas pengawasan hanya terjadi saat: frekwensi pengawasan
pasien sesuai shift jaganya? - Operan jaga kepada pasien RI diluar
- Bila ada keluhan atau waktu-waktu tersebut
informasi dari pasien terutama untuk pasien
atau keluarga anak dan lansia.
- Saat pemberian obat