Sertifikasi Calon Asesor Kompetensi

Perpanjangan Sertifikat Asesor Kompetensi

FR.ACA-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI ASESOR KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Calon Asesor

Data-data pribadi, pendidikan dan pekerjaan peserta :

Nama lengkap : ____________________________________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : ______________________ , _______________________________

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *) *) Coret yang tidak perlu

Kebangsaan : __________________________________

Alamat rumah : _______________________________________________________

________________________________ , Kode pos : ____________

No. Telepon/E-mail : Rumah : ___________________ , HP : _______________________

E-mail : _________________________________________________

Pendidikan : __________________________________ , Tahun kelulusan : _________

Pekerjaan : _______________________________________________________ ,

Telp : _____________________ , Fax : ________________________

Bagian 2 : Rincian Unit-unit Kompetensi

Perincian Unit-unit Kompetensi yang diajukan dalam proses Pengakuan kompetensi Terkini Asesor Kompetensi
adalah sebagai berikut :

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

1. P.854900.040.01 Merencanakan dan mengorganisasikan asesmen SKKNI

2. P.854900.041.01 Mengembangkan perangkat asesmen SKKNI

3. P.854900.042.01 Melaksanakan asesmen SKKNI

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-AAI/2016 FORM PERMOHONAN SERTIFIKASI CALON ASESOR-2016

1
Bagian 3 : Rincian bukti-bukti pendukung

Pada bagian ini berisikan dokumen-dokumen yang mendukung pengajuan pengakuan kompetensi terhadap
unit-unit kompetensi asesmen sebagai berikut :

Nomor
B
u
Deskripsi Bukti Keterangan
k
t
i
1. Unit Kompetensi : Merencanakan dan Mengorganisasikan Asesmen
Sertifikat/surat Kelulusan Pelatihan Asesor Kompetensi (Certificate Terlampir
1.1 of Attainment)
Berkas Rencana dan Pengorganisasian Asesmen I Terlampir
1.2 (Form: FR.MMA, Unit Kompetensi dari SKKNI/SOP)

Berkas Rencana dan Pengorganisasian Asesmen II Terlampir

1.3 (Form: FR.MMA, Unit Kompetensi dari SKKNI/SOP)

Berkas Rencana dan Pengorganisasian Asesmen III Terlampir

1.4 (Form: FR.MMA, Unit Kompetensi dari SKKNI/SOP)

2. Unit Kompetensi : Mengembangkan Perangkat Asesmen

Sertifikat/surat Kelulusan Pelatihan Asesor Kompetensi (Certificate Terlampir

2.1 of Attainment)

Berkas Mengembangkan Perangkat Asesmen I Terlampir

2.2 (Form : FR.MPA.01, perangkat-perangkat asesmen yang relevan)

Berkas Mengembangkan Perangkat Asesmen II Terlampir

2.3 (Form : FR.MPA.01, perangkat-perangkat asesmen yang relevan)

Berkas Mengembangkan Perangkat Asesmen III Terlampir

2.4 (Form : FR.MPA.01, perangkat-perangkat asesmen yang relevan)

3. Unit Kompetensi : Mengases Kompetensi

Sertifikat/surat Kelulusan Pelatihan Asesor Kompetensi (Certificate Terlampir
3.1 of Attainment)

Berkas Asesmen I Terlampir

3.2 (Form : APL--01, APL-02, MAK-01 s/d MAK-07)

Berkas Asesmen II Terlampir

3.3 (Form : APL--01, APL-02, MAK-01 s/d MAK-07)

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-AAI/2016 FORM PERMOHONAN SERTIFIKASI CALON ASESOR-2016

2
 Pernyataan Calon Asesor :
Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang disampaikan pada portofolio ini adalah akurat dan bukti yang
diajukan asli. Portofolio ini telah diperiksa dan diverifikasi oleh pihak terkait di LSP.
Saya memberikan kewenangan kepada BNSP menilai portofolio yang saya ajukan untuk membuat setiap
pertanyaan yang perlu untuk membantu penilaian keterampilan saya dan menggunakan setiap informasi dan
bukti yang diajukan dalam aplikasi ini untuk tujuan tersebut.

Nama : Tanda tangan : Tanggal :

_________________________________ _______________________ ______________

Pernyataan validasi

Nama :

No. Telp. , E-mail : .

Jabatan di LSP :

Peran kerja peserta (Calon Asesor):

Peserta adalah calon asesor kompetensi yang akan terdaftar pada dan akan ditugaskan untuk
melaksanakan asesmen kompetensi, khususnya di TUK dimana yang bersangkutan bekerja.

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa informasi yang disampaikan pada portofolio ini akurat dan bahwa bukti yang diajukan
otentik.
Saya setuju untuk membantu (dan dihubungi oleh) pihak yang melaksanakan asesmen terhadap peserta/calon
asesor tersebut yang mengajukan untuk mendemonstrasikan kompetensinya

Nama : Tanda tangan : Tanggal :

___________________________ __________________________ ______________

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-AAI/2016 FORM PERMOHONAN SERTIFIKASI CALON ASESOR-2016

3