LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN

DIBIDANG SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Deasy Fatimah Melati

NIP : 19691227 200701 2 015
Pangkat/Gol.ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rakit 1
Unit kerja : Puskesmas Rakit 1

Menyatakan bahwa :

Nama : Siti Mudrikah

NIP. : 19660716 198711 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c
Jabatan : Sanitarian Penyelia
Unit kerja : Puskesmas Rakit 1

Telah melakukan kegiatan pelayanan di bidang sanitarian sebagaimana terlampir .

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rakit , ......................................
Atasan langsung

Dr.Deasy Fatimah Melati

NIP.19691227 200701 2 015
 DAFTAR KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN

Satuan Jml.Vol.Ke
NO Uraian Kegiatan Tanggal Jml.AK Keterangan/Bukti Fisik
Hasil giatan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

JUMLAH

Mengetahui Rakit ,
Kepala UPT Puskesmas Rakit 1 Pelaksana Kegiatan

Dr.Deasy Fatimah Melati Siti Mudrikah

NIP.19691227 200701 2 015 NIP.19660716 198711 2 002
 LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Deasy Fatimah Melati

NIP : 19691227 200701 2 015
Pangkat/Gol.ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rakit 1
Unit kerja : Puskesmas Rakit 1

Menyatakan bahwa :

Nama : Siti Mudrikah

NIP. : 19660716 198711 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c
Jabatan : Sanitarian Penyelia
Unit kerja : Puskesmas Rakit 1

Telah melakukan kegiatan pelayanan penunjang tugas sanitarian sebagaimana terlampir .

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rakit , ......................................
Atasan langsung

Dr.Deasy Fatimah Melati

NIP.19691227 200701 2 015
 DAFTAR KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Satuan Jml.Vol.Ke
NO Uraian Kegiatan Tanggal Jml.AK Keterangan/Bukti Fisik
Hasil giatan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

JUMLAH

Mengetahui Rakit ,
Kepala UPT Puskesmas Rakit 1 Pelaksana Kegiatan

Dr.Deasy Fatimah Melati Siti Mudrikah

NIP.19691227 200701 2 015 NIP.19660716 198711 2 002
 RENCANA KEGIATAN PETUGAS HYGIENE SANITASI PUSKESMAS RAKIT 1
BULAN :
TANGGAL HARI KEGIATAN LOKASI KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui: Rakit ,...............................

Kepala UPT Puskesmas Rakit 1 Pelaksana Kegiatan

Dr.Deasy Fatimah Melati Siti Mudrikah

NIP.19691227 200701 2 015 NIP.19660716 198711 2 002
Dr.Deasy Fatimah Melati
NIP.19691227 200701 2 015

Dr.Deasy Fatimah Melati

NIP.19691227 200701 2 015

Dr.Deasy Fatimah Melati

NIP.19691227 200701 2 015

Penata / III c / 1 April 2011

Penata / III c / 1 April 2011

Penata / III c / 1 April 2011

Penata / III c / 1 April 2011

Sanitarian Penyelia

Sanitarian Penyelia

Sanitarian Penyelia

Sanitarian Penyelia

Penata / III c

Penata / III c

Penata / III c

Penata / III c

1 April 2011

1 April 2011

1 April 2011

1 April 2011