TATACARA PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Menurunkan dan Mengendalikan Angka Insiden IRS/Incident Rate HAIs

1. Surveilans IRS

Data infeksi di Puskesmas merupakan salah satu indikator klinik Puskesmas

sehingga surveilans harus dilakukan dengan benar agar mendapatkan data yang
akurat yang menggambarkan keadaan sesungguhnya. Data yang akurat akan
membantu mengidentifikasi permasalahan yang perlu diatasi untuk mendapatkan
mutu pelayanan pasien yang optimal. Data akan dikoleksi setiap bulan sesuai
dengan yang telah ditetapkan dan telah diinformasikan kepada unit yang terkait.
Ruang lingkup pelaksanaan surveilans IRS di UPT Puskesmas Rakit 1
adalah di semua unit pelayanan perawatan/kesehatan langsung kepada pasien
dengan mengumpulkan dan mengevaluasi data yang terkait dengan risiko infeksi
pada:
a. Saluran kencing seperti prosedur invasif dengan indwelling
urinary catheter,
b. Peralatan intravaskuler invasif seperti insersi (phlebitis)
c. Lokasi bedah minor seperti pelayanan dan type pembalut luka dan prosedur aseptik.

Metode surveilans yang digunakan oleh UPT Puskesmas Rakit 1adalah:

a.. Surveilans ISK, menggunakan metode surveilans target meliputi ruang perawatan
rawat inap
ISK adalah infeksi yang terjadi pada saluran kemih murni (uretra dan
permukaan saluran kemih) atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ-organ
pendukung saluran kemih (ginjal, ureter, kandung kemih, uretra dan
jaringan sekitar retroperitoneal atau rongga perinefrik).
`ISK yaitu infeksi akibat pemakaian/pemasangan kateter urine menetap
setelah 48 jam pemakaian alat. Alat yang digunakan pasien adalah alat yang
dipasang di UPT Puskesmas Rakit 1.

METODE
PENGHITUNGAN jumlah kasus ISK X 1000
ANGKA ISK =
jumlah lama hari pemakaian
KEJADIAN

b.Phlebitis
Phlebitis yaitu inflamasi vena yang disebabkan iritasi kimia maupun maupun mekanik yang
sering disebabkan oleh komplikasi dari terapi intravena setelah 48 jam pemasangan kateter
intravena. Alat yang digunakan pasien adalah alat yang dipasang di UPT puskesmas Rakit 1,
dalam hal ini yang bisa dipantau oleh petugas adanya dua atau lebih tanda:
-Nyeri
-Kemerahan sekitar area tusukan
-Bengkak
-Teraba mengeras pada vena yang terpasang kateter.
METODE
PENGHITUNGAN jumlah kasus ISK
ANGKA Phlebitis= X 1000
jumlah lama hari pemakaian
KEJADIAN
2. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Monitoring kesehatan karyawan/petugas meliputi beberapa kegiatan antara lain :

a. Pemeriksaan kesehatan berkala
b. Pemberian imunisasi yang pelaksanaannya tergantung pada:
Risiko ekspos petugas
Kontak petugas dengan pasien
Karakteristik pasien di Puskesmas
Dana operasional Puskesmas
c. Pelaporan pajanan dan insiden kecelakaan kerja
d. Pengobatan dan atau Konseling
e.Mengadakan olah raga untuk seluruh karyawan 1 minggu sekali.

5. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.

Monitoring pelaksanaan sterilisasi dilakukan minimal 1 kali tiap bulan meliputi prosedur
penerimaan alat kotor, pembersihan alat, pengeringan, sterilisasi/dekontaminasi, pengemasan,
pelabelan kadaluarsa steril alat, penyimpanan dan pendistribusian alat. Monitoring juga
dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam penggunaan APD, pencatatan suhu, tekanan dan
kelembaban ruangan. Hasil monitoring akan dilaporkan tiap bulan. (Blanko monitoring terlampir)

6. Monitoring pelaksanaan manajemen loundry dan linen rumah sakit.

Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan monitoring pada prosedur penerimaan linen
kotor, pemilahan linen infeksius dan non infeksius, perendaman, pencucian, pengeringan,
penyimpanan dan pendistribusian linen serta alur linen kotor dan bersih. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.(Blanko monitoring
terlampir)

7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single use yang

menjadi re-use.
Monitoring manajemen peralatan kadaluarsa khususnya peralatan single use
menjadi re-use dilaksanakan terhadap prosedur yang digunakan, daftar dan jumlah
alat single use yang bisa dilakukan re-use, prosedur ujikimia/biologi, pelabelan sterilil alat
,penyimpanan dan distribusi alat.Minimal dilakukan sebulan sekali dan hasil dilaporkan.

8. Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah

Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah infeksius dan cairan
tubuh mulai dari sumbernya (ruang perawatan, laboratorium) termasuk kantong
sampah yang digunakan, sampai dikelola di incenerator/limbah. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.

Monitoring penerapan kewaspadaan isolasi lainnnya termasuk penanganan dan
pengeloaan benda tajam yang dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan
ruangan, meliputi prosedur yang benar tentang pembuangan benda tajam dan
prosedur yang benar tentang penggunaan benda tajam/jarum. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

10. Monitoring pelayanan makanan dan permesinan

Monitoring pelayanan makanan meliputi kegiatan monitoring pada penyediaan
bahan makanan mentah, penataan/penyusunan bahan makanan, pengolahan
makanan, penyajian makanan dan pendistribusian makanan ke ruang perawatan.
Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam penggunaan APD,
kepatuhan petugas dalam kebersihan tangan, prosedur pencucian dan penyimpanan
alat-alat makan, pencatatan suhu dan kelembaban ruangan serta pemeliharaan
mesin/alat yang digunakan. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan
dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
11. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
Monitoring pelaksanaan pembongkaran, pembangunan, dan renovasi bangunan di
UPT Puskesmas Rakit 1 dilakukan bila ada kegiatan seperti pembongkaran gedung
(demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian dari gedung utama dan atau
pembangunan gedung baru. Monitoring dilakukan sebelum, selama dan setelah
dilakukan renovasi/rekontruksi bangunan. Hasil monitoring yang dilakukan akan dituangkan
dan disusun dalam Laporan ICRA (Infections Control
Risk Assessment) renovasi/rekontruksi.

12. Monitoring pelaksanaan isolasi pasien.

Monitoring penggunaan ruang isolasi dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi
ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD,
kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan
dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan

13. Monitoring hand hygiene pada pasien, penunggu dan petugas/staf

a. Monitoring hand hygiene pada pasien dilakukan dengan memberikan informasi
kepada pasien tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara melakukan
kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus melakukan hand
hygiene dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb. Ketersediaan fasilitas
untuk melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga dimonitor
ketersediaannya.
b. Monitoring hand hygiene pada penunggu dilakukan dengan memberikan
informasi kepada penunggu tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana
cara melakukan kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus
melakukan hand hygiene dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb.
Ketersediaan fasilitas untuk melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga
dimonitor ketersediaannya.
c. Monitoring hand hygiene pada petugas/ staf dilakukan dengan Audit kepatuhan
melakukan kebersihan tangan yang dilakukan setiap hari dan analisanya dubuat
setiap 3 (tiga) bulan. Audit dilakukan terhadap petugas yang terlibat langsung
dalam pelayanan pasien meliputi unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat inap.

14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri (APD)

Monitoring penggunaan APD yang dilakukan setiap hari terhadap petugas di unit
perawatan terutama di ruangan tindakan, dilakukan bersamaan dengan kunjungan
ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap 1 bulan. (blangko terlampir)

15. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.

Kegiatan yang dapat dilakukan adalah dengan monitoring kebersihan lingkungan rumah sakit,
lingkungan masing-masing unit pelayanan, prosedur penatalaksanaanpengendalian lingkungan
seperti mengepel lantai, membersihkan dinding dan dekontaminasi permukaan termasuk
prosedur pembuatan/pencampuran larutan desinfektan. Kegiatan monitoring dilaksanakan tiap
hari dan hasil monitoringdilaporkan tiap bulan. (blanko terlampir).
17. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan
kadaluarsa obat.
Monitoring pola pelayanan farmasi meliputi prosedur yang terkait dengan dispensing
obat, kebersihan peralatan yang digunakan, kebersihan lingkungan sekitar, penataan
obat-obatan, dan penatalaksanaan obat kadaluarsa. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan

19. Monitoring Ruang Tindakan

Monitoring di kamar tindakan dilakukan dengan melakukan kunjungan lapangan oleh petugas
PPI dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi ketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan kebersihan tangan, penempatan
pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan
tiap bulan.
20. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan.
Monitoring penatalaksanaan ambulan dilakukan dengan melakukan kunjungan lapangan ke unit
ambulan oleh petugas PPi terkait ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana yang
mendukung penerapan PPI, prosedur dekontaminasi dan kebersihan serta kepastian ambulan
bisa dipergunakan kembali ditinjau dari PPI. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
.
22. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu
Monitoring pelaksanaan PPI di ruang tunggu pasien baik di ruang rawat inap maupun
di rawat jalan meliputi pembuangan sampah, kebersihan lingkungan, etika batuk,
pemakaian APD, dll.
23. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI
di unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel,
sabun, larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan bedpan washer,
diswasher, dll. Rekomendasi PPI dalam pengadaan sarana pendukung PPI akan
dibuat dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang disusun oleh Komite PPI untuk
diajukan kepada Direktur Utama yang selanjutnya akan dimasukkan ke dalam RAB
rumah sakit.
24. Melakukan koordinasi dengan bagian PE terkait pengadaan sarana pendukung
penerapan PPI
RAB PPI akan ditindaklanjuti Komite PPI ke bagian Perencanaan dan Evaluasi (PE).
27. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis).
Program in house training PPI akan di koordinasikan dengan Ksubag TU yang mempunyai
kewenangan tentang waktu ataupun kepegawaian,
28. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun
internasional.
Agar lebih cepat mendapatkan up date tentang PPI, Komite PPI membuat usulan
supaya Tim PPI sebagai pelaksanaan kegiatan operasional Program PPI bisa
mengikuti seminar/simposium/work shop yang berhubungan dengan PPI, baik
Nasional maupun internasional.
. SASARAN
A. Sasaran program dengan melibatkan:

1. Seluruh staf RS
Seluruh staf RS dilibatkan dalam penerapan PPI dalam memberikan pelayanan kepada pasien
baik secara langsung maupun tidak langsung di unitnya masing - masing.

2. Pasien dan keluarga

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut serta dalam upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi. Edukasi diberikan secara langsung (face to face)
ataupun dikumpulkan dalam suatu pertemuan dalam bentuk penyuluhan yang berkaitan dengan
PPI.

3. Pengunjung
Pengunjung pasien yang datang ke RS diberikan edukasi tentang PPI dengan
harapan ikut pula dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di UPT Puskesmas Rakit
1 terutama tentang aturan yang harus dipatuhi dan dijauhi ketika mengunjungi pasien-pasien
dengan penyakit menular, immunocompromissed, maupun tentang upaya lain yang
berhubungan dengan PPI.

B. Menurunkan Angka Insiden IRS/incident rate HAIs

Sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di
UPT Puskesmas Rakit 1:
1. Surveilans IRS
a. Angka insiden ISK 0% hari pemakaian kateter urine menetap dalam satu periode tertentu
(1 bulan),di ruang Perawatan Umum dan Ruang Perawatan PONED
b.Angka insiden Phlebitis 0% hari pemakaian kateter intravena.

3. Audit Kepatuhan
a. Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah semua petugas baik medis
dan non medis seperti dokter, perawat, , petugas laboratorium, petugas kebersihan , dan
peserta didik yang terlibat langsung dalam pelayanan pasien meliputi di unit rawat jalan, ruang
tindakandan rawat inap. Sasaran pencapaian kepatuhan kebersihan tangan adalah >80%
dalam jangka waktu 3 bulan.
b. Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD
Sasaran pencapaiannya adalah 100% dalam 1bulan.
c. Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap minggu/setiap waktu
tertentu bersamaan dengan kunjungan lapangan ke unit-unit
pelayanan/perawatan untuk melihat apakah sarana dan prasarana pendukung di
semua unit tersedia, tidak lengkap atau salah/tidak digunakan. Sasaran
pencapaiannya adalah >80% dalam waktu 3 bulan.
4. Edukasi
Sasaran yang ingin dicapai Komite PPI dalam pelaksanaan program edukasi
dibagi dalam kategori yaitu staf baru dan staf lama (medis dan non medis), pasien,
keluarga pasien/pengunjung serta petugas/pekerja non petugas UPT Puskesmas Rakit 1 yang
tidak melayani pasien langsung tetapi berada di lingkunganUPT Puskesmas Rakit 1.
a. Staf Baru :
Staf baru tidak dibedakan perawat, dokter atau staf lain diberikan edukasi PPI
saat mereka memulai bekerja atau mulai menjadi karyawan di UPT Puskesmas Rakit 1.
Kegiatan ini bekerja sama dengan Kasubag TU . Sasaran
pencapaian adalah semua staf baru yang akan bekerja di UPT PUSKESMAS Rakit 1 sudah
teredukasi PPI (100%).
b. Staf Lama :
Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan dilakukan
inventarisasi staf medis dan non medis yang telah menjalani edukasi
sebelumnya, sehingga dapat diketahui siapa yang belum menjalani kegiatan
edukasi. Peningkatan pengetahuan untuk seluruh staf dalam bentuk in house
training PPI sehingga mempunyai persepsi dan pemahaman yang sama untuk
pengendalian infeksi. Sasaran pencapaian adalah >80% staf sudah teredukasi PPI dalam
waktu 1 tahun. (100%)
c. Peserta didik
Pelaksanaan program edukasi bagi peserta didik, diberikan saat pertama kali
kegiatan orientasi dan praktek klinik di. Sasaran
pencapaian adalah semua peserta didik sudah teredukasi PPI sebelum praktik
klinik (100%) dalam 1 tahun.
d. Pasien
Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung dan melalui leaflet oleh
IPCLN, petugas ruangan atau IPCN saat kunjungan langsung ke unit pelayanan
perawatan tentang kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit infeksi
di rumah sakit, dan pengelolaan penyakit infeksi di rumah sakit. Sasaran
pencapaian edukasi kepada pasien adalah lebih dari 80% pasien yang sedang
dirawat dapat teredukasi PPI dalam waktu 6 bulan.
e. Pengunjung
Edukasi dengan pengunjung/keluarga pasien dilaksanakan petugas ruang perawatan. Kegiatan
dilakukan di poliklinik/unit rawat jalan dan ruang perawatan, meliputi kebersihan tangan,
pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit, kebersihan lingkungan, pengenalan
penyakit seperti penyakit menular, DM, penyakit Jantung, dll. Sasaran pencapaiannya adalah
>80% pengunjung dapat teredukasi dalam waktu 3 bulan.
g. Petugas lainnya
Sasaran pencapainnya adalah >80% petugas teredukasi PPIdalam waktu 1 tahun.
C. Memaksimalkan Kepatuhan Dalam Penerapan Kebijakan, Pedoman Dan atau SOP
Tentang PPI Di Semua Unit Pelayanan
1. Area Pelayanan
a. Monitoring pengendalian lingkungan Puskesmas.
Sasaran yang dicapai adalah seluruh lingkungan Puskesmas yaitu semua
lingkungan di unit-unit pelayanan/perawatan dan lingkungan di sekitar Puskesmas.
b. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah di Ruang sterilisasi) yang meliputi
petugas, alat-alat, mesin dan lingkungan .
c. Monitoring pelaksanaan manajemen linen rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Binatu yang meliputi petugas, linen,
alat-alat/mesin dan lingkungan.
d. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi meliputi petugas, bahan makanan
mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan..
f. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa khususnya
tentang peralatan single use yang menjadi re-use.
Sasaran yang dicapai adalah di ISS dan HD meliputi peralatan single use yang
bisa dilakukan re-use seperti pipa urogated, endotracheal tube, dialyzer, dll
sesuai daftar alat.
g. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat
dan kadaluarsa obat.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Farmasi meliputi petugas, alat-alat dan lingkungan
sekitar Farmasi.
h. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang-ruang tindakan, perawatan dan laboratorium.
i. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah.
Sasaran yang dicapai adalah di laboratorium dan Ruang Tindakan. meliputi petugas,
darah dan komponen darah serta lingkungan di sekitarnya.
. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang tindakan,ruang perawatan, laboratorium serta tempat
penampungan sementara.
meliputi petugas, tempat sampah benda tajam/sharp box dan lingkungan.

n. Monitoring pelaksanaan renovasi/rekontruksi bangunan

Sasaran yang dicapai adalah bila ada kegiatan renovasi/rekontruksi seperti
pembongkaran gedung (demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian
dari gedung utama dan atau pembangunan gedung baru.
o. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan.
Sasaran yang dicapai adalah di Unit Ambulan khusunya ambulan transport
pasien dari dan keluar .
a. Monitoring pencatatan dan pelaporan pajanan .
Sasaran yang dicapai adalah di ruang tindakan,ruang perawatan,dan laboratorium.meliputi
hasil dokumentasi pencatatan dan pelaporan insiden sehingga semua
insiden dapat terlaporkan (100%).
b. Monitoring kesehatan karyawan.
Sasaran yang dicapai adalah di semua unit pelayanan meliputi semua petugas
3. Area Pengunjung
b. Monitoring penerapan PPI di area pengunjung
Sasaran yang ingin dicapai adalah seluruh pengunjung yang datang ke RS.
D. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI
.
3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis).
Sasaran yang dicapai adalah >80% petugas di RSUP Sanglah dapat mengikuti
kegiatan in house training dan kegiatan dapat terlaksana minimal 1 kali dalam
setahun.
4. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional
maupun internasional.
Sasaran yang dicapai adalah 30% dari semua petugas Tim PPI (2 orang) dapat
mengikuti seminar/simposium/work shop dalam 1 tahun.