Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA 2017

Puskesmas : Masohi
Kecamatan : Kota Masohi
Kabupaten : Maluku Tengah
Provinsi : Maluku
Bulan :

PUSKESMAS
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
No JENIS PENYAKIT 0-7 Hr 8-28 hr < 1 Thn 1-4 Thn 5-9 Thn 10-14 Thn 15-19 Thn 20-44 Thn 45-54 Thn 55-59 Thn 60-69 Thn > 70 Thn Pasien JUMLAH
IC-D X
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00
2 Gangguan Penggunaan NAPZA F10
Skizoprenia dan Gangguan
3 F20
Psikotik Kronik Lainnya
4 Gangguan Psikotik Akut F23
5 Gangguan Bipolar F31
6 Gangguan Depresif F32
7 Gangguan Neurotik F48
8 Retardasi Mental F70
Gangguan Kesehatan Jiwa Anak
9 F90
dan Remaja
10 Epilepsi
11 Penderita yang dirujuk ke RS
12 Suicide/ Percobaan Bunuh Diri
13 Data Pasung
JUMLAH

Mengetahui, Masohi, 2017


Kepala Puskesmas Masohi Pengelola Program Kesehatan Jiwa

......................................... ROHOTURIS LATUPONO


NIP. NIP. 19820715 201001 2 026
Lampiran
FORMULIR PEMAKAIAN OBAT

Puskesmas : Masohi
Kecamatan : Kota Masohi
Kabupaten : Maluku Tengah
Propinsi : Maluku
Bulan :

NO PSIKOFARMAKA YANG DIGUNAKAN JUMLAH TERSEDIA JUMLAH PEMAKAIAN SISA


1 Korpromazine 100 mg
2 Rsiperidone 2 mg
3 Trifluoroperazine 5 mg
4 Haloperidol 0,5 mg
5 Flufenazine Decanoate inj
6 Haloperidol Decanoate
7 Diazepam Inj
8 Fluoxetine 20 mg
9 Amitriptilin 25 mg
10 Diazepam 2 mg
11 Clobazam 10 mg
12 Fenibarbital 30 mg
13 Fenitoin 100 mg
14 Trihexifenidil 2 mg

TOTAL