WOUND ASSESSMENT

Konsep Dasar Keperawatan Luka

Adi Subrata, M.Kep

SI Ilmu Keperawatan FIKES UMMGL 2015
5 Basic Skills of Wound Caring
1. Anfis integumentum
2. Memahami 3 tahapan
proses penyembuhan
luka (inflamasi,
proliferasi dan maturasi)
3. Pengkajian luka
4. Cleansing Luka
5. Memilih topikal terapi
 Kelenjar
Batang rambut
minyak
Urat saraf

Penerima
sensor
Kelenjar
keringat

Serabut saraf
sensor

Vena Arteri Akar Folikel rambut

rambut
5 MAIN OBJECTIVES
1. Mendapatkan informasi yang relevan
tentang pasien dan luka
2. Memonitor proses penyembuhan luka
3. Menentukan program perawatan luka
pada pasien
4. Mengevaluasi keberhasilan perawatan
5. Memudahkan perawat untuk
mensistematiskan intervensi yang
dimulai dari pengkajian
Efek GULA DARAH TINGGI
A. Neuropati sensorik (baal, kurang
peka terhadap stimulan invasif)
B. Neuropati motorik (kelemahan
otot, atropi)
C. Neuropati otonom (kaki kering et
causa defisit fungsi kelenjar
keringat)
D. Disfungsi Sel darah putih
Gambaran Luka Kronis
MONITORING OBSERVATION INSPECTION
Daily monitoring of a
patient skin,
observation the
dressing, especially if
dressing stay in place
for several days
Documentation :
Dressing dry and intact,
surrounding skin within
normal limits
HOLISTIC ASSESSMENT
1. Identitas, RPS, RPD
2. Etiology
3. Duration of the wound /
age
4. Factor that impede
healing
1. ETIOLOGY. Ex:Dekubitus/ulkus DM
Kerusakan jaringan kulit akibat adanya penekanan antara jaringan lunak dengan daerah
tulang yang menonjol pada support surface yang keras, dalam jangka waktu yang
panjang dan terus menerus
ETIOLOGY : LUKA DIABETIKUM

Penyebab kejadian : kombinasi dari gangguan

vaskular, peripheral neuropathy dan peningkatan
faktor resiko infeksi pada penderita
Luka kronis yang sulit proses penyembuhannya
2. Duration of wound
The age of the
wound
Guidelines for
pressure ulcer and
arterial wounds that
has not improve, 2
4 weeks recommend
biopsy
3. Factor that impede healing
Comorbid condition
(malignancies, diabetics, etc)
Medications
(chemotherapy, corticosteroid)
Decreasse oxygeation and
tissue perfussion
Alteration in nutrition and
hydration
Psychosocial barriers
(Family factors, financial, etc)
Wound Location
 Betes Jensen Wound Assessment
1. Ukuran luka 8. Jumlah eksudat
2. Kedalaman luka 9. Warna kulit sekitar luka
3. Tepi luka 10. Jaringan edema
4. GOA 11. Pengerasan jaringan tepi
5. Tepi jaringan nekrosis 12. Jaringan granulasi
6. Jumlah jaringan nekrosis 13. Jaringan epitelisasi
7. Tipe Eksudat Bates-Jensen Wound
Assessment Tool.pdf
(1)Ukuran dan (2)kedalaman luka
Pengkajian 2 dimensi (Panjang x lebar)
Metode WOUND TRACING
Menggunakan plastic transparan
DIGITAL WOUND IMAGING
(Aranz Medical Silhoutte Mobile)
Pengukuran luka 3D
Panjang x lebar x kedalaman
Pengukuran kedalaman luka
(3)Tepi luka
Tepi luka yang baik adalah halus,
tipis dan lunak.
Tepi luka yang tebal harus
ditipiskan, yang kasar harus
dihaluskan, yang kotor harus
dibersihkan dan yang keras harus
dilunakkan.
Luka akan mengalami
penyembuhan yang optimal jika
sekitar luka utuh, tidak bengkak,
tidak kemerahan, tidak nyeri, tidak
mengeras, tidak sianosis.
(4)GOA/cavity/undermining/sinus
Mengkaji GOA
(5)Tipe jaringan nekrosis
Wajib dihilangkan
Kerusakan
jaringan sebagai
efek defisit
oksigen
Jenis: Slough,
black necrosis
Maggot Debridement Therapy
Maggot Debridement Therapy
Raynaud Phenomenon
Raynaud PHENOMENON in LUPUS
(6)Jumlah jaringan nekrosis
(7)Tipe eksudat
Eksudatcairan hasil
reaksi inflamasi
ekstravaskular dengan
berat jenis tinggi (diatas
1.020) dan seringkali
mengandung air, elektrolit,
nutrient, mediator
inflamasi, trombosit, enzim
pencerna protein, growth
factor
Tipe eksudat
Tipe eksudat
Tipe eksudat
(8)Jumlah eksudat
Kategori jumlah eksudat
Warna kulit
sekitar luka
(9)Warna kulit
sekitar luka
KULIT SEKITAR LUKA / PERIWOUND SKIN
a. Gatal
b. Maserasi (Kulit terus menerus dalam keadaan basah. Kulit menjadi
lebih lunak, berubah warna menjadi putih, dan dapat dengan mudah
terinfeksi oleh bakteri dan jamur)
c. Peripheral edema
d. hiperpigmentasi
(10)Jaringan edema
Faktor pencetus edema pada luka kronis
Faktor pencetus edema pada luka kronis
(11)Pengerasan tepi luka
Pengerasan tepi luka adalah
permasalahan tersendiri saat
pengkajian luka karena jika hal
tersebut dibiarkan luka ketika
sembuh akan menjadi
hipergranulasi.
Maka dari itu solusinya bisa
dengan dilunakkan terlebih
dahulu kemudian bisa
dilakukan cutting pada area
yang berlebih
Pengerasan tepi luka
Kegagalan penutupan terjadi
jika tepi luka :
a. Peripheral Edema
b. Nekrosis
c. infeksi
Pengkategorian wound induration
1 = Tidak ada
2= Pengerasan < 2 cm di sebagian
kecil sekitar luka
3= Pengerasan 2-4 cm menyebar <
50% di tepi luka
4= Pengerasan 2-4 cm menyebar >
50% di tepi luka
5= Pengerasan > 4 cm di seluruh
tepi luka
wound induration
(12)Jaringan granulasi
SKORING
1= kulit utuh atau stage 1
2= terang 100 % jaringan granulasi
3= terang 50 % jaringan granulasi
4= granulasi 25 %
5= tidak ada jaringan granulasi
Jaringan Granulasi
Jaringan granulasi adalah
jaringan fibrosa yang terbentuk dari
bekuan darah sebagai bagian dari
proses penyembuhan luka
Ciri: berwarna merah, lembab,
lembut jika disentuh, dan memiliki
penampilan yang bergelombang
Jaringan Granulasi
Pembentukan granulasi berfungsi
a. untuk menyuplai vitamin,
mineral, glukosa, dan asam amino
ke fibroblas
b. Untuk memaksimalkan
pembentukan kolagen
c. Untuk membebaskan jaringan
dari nekrosis, benda asing, dan
infeksi sehingga mempercepat
penyembuhan
Warna dasar luka
a. Red : granulasi (merah cerah) /
epitelisasi (merah muda)
b. Yellow : Kuning, lembek menempel di
area kulit sebagai dampak kematian
bakteri di area luka. Sifat avaskuler,
KKI (kontaminasi, kolonisasi, infeksi)
c. Black : Hitam, keras, wajib
dihilangkan, KKI.
(13)Jaringan epitelisasi
1 =100 % epitelisasi
2 = 75 % - 100 % epitelisasi
3 = 50 % - 75% epitelisasi
4 = 25 % - 50 % epitelisasi
5 = < 25 % epitelisasi
Epitelisasi (Fase Proliferasi)
Fibroblas mengeluarkan
keratinocyte growth factor
(KGF) yang berperan dalam
stimulasi mitosis sel epidermal.
Keratinisasi akan dimulai
dari pinggir luka dan akhirnya
membentuk barrier yang
menutupi permukaan luka
Ciri: warna merah muda, mulai
terjadi penutupan luka
 BAU TIDAK SEDAP / ODOR
Bau dapat disebabkan
oleh adanya
kumpulan bakteri
yang menghasilkan
protein

Apocrine sweat glands

(kaki, ca mamae,
ketiak)
CA MAMAE
CA CERVIX
CA CERVIX
 TANDA INFEKSI ?
Proses inflamasi /
peradangan yang
memanjang :
kemerahan (rubor),
odema (tumor), nyeri
(dolor), panas (kalor),
functio laesa (defisit
fungsi organ)
 Cara Pengambilan Kultur
a. Siapkan alat pengambilan kultur dan balutan
b. Cuci tangan
c. Buka balutan luka lama
d. Cuci luka dengan larutan normal saline JANGAN antiseptik
e. Keringkan dengan kasa steril
f. Tunggu sampai eksudat keluar
g. Lakukan pengambilan sampel kultur dengan
mengusap zig zag sebanyak 10 kali usapan yang
mewakili seluruh area luka
h. Sampel dikirim ke lab, jika tertunda pengiriman harus
disimpan dalam almari es / suhu dingin
Cara Pengambilan Kultur
Pengambilan Kultur
Pengambilan Kultur
WOUND PAIN
An unpleasant
sensory and
emotional
experience with
tissue damage
Hypnonursing
management : pain
relief
Wong Baker FACES