Format Komunitas. Ok

PROGRAM PROFESI NERS STIKes ST ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
http://stikeselisabethmedan/, email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
B. Daftar Anggota Keluarga
Jenis
Hub Kead Fisik
No Nama/ Umur Kelamin Agama Pend Pekj Ket
Klg
L P Sehat Sakit
C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. < Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. > Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak
1
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak
e. Ada jendela di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
0. Tidak ada Jendela 1. Ya 2. Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
h. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
i. Ada halaman di sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak
j. Jika ada , lokasinya
0. Tidak ada halaman 1. Di depan 2. Disamping
3. Di belakang
k. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
l. Berapa luas rumahm2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral 4. Sungai
b. Jika di PAM, sumur, sungai
1. Dimasak 2. Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan..
d. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan.
f. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka 2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
1. Baik (tdk berwarna, tdk berbau , tdk berasa)
2. Kurang baik (berwarna, berbau, berasa)
h. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
2
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan.
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada / berserakan
c. Bila ada, keadaannya
0. Tidak ada penampungan 1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban / WC 2. Sungai 3. Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
0. Tidak ada jamban/ Sembarang 1. Cemplung 2. Plengsengan
3. Leher angsa
c. Pembuangan air limbah rumah tangga
1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
0. Tidak ada/ sembarangan 1. Lancar 2. Tersumbat / tergenang
E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak (sapi, kambing, ayam)
1. Tidak 2. Ya, jenisnya.
b. Bila Ya, letak kandang
0. Tidak ada kandang 1. Dalam rumah 2. Di luar rumah
c. Kondisi
0. Tidak ada kandang 1. Terawat 2. Tidak terawat
III. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. Dr / Perawat / Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan.
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan.
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada 6. Asuransi
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot 4. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km 4. > 5 Km
3
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
B. Masalah Kesehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
0. Tidak ada 1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual
IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
0. Tidak ada PUS 1. Tidak aseptor KB 2. Ya
c. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai
0. Tidak ada PUS 1. IUD 2. Suntik 3. Pil
4. Susuk 5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
8. Tidak aseptor
d. Bila tidak aseptor KB, alasannya
0. Tidak ada PUS 1. Dilarang suami 2. Agama 3.Tidak tahu
4. Pakai Aseptor KB 5. Lain-lain, sebutkan.
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
0. Tidak ada Ibu Hamil 1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan)
3. III (7- 9 bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
0. Tidak ada ibu hamil 1. I 2. II 3. III 4. > III
d. Berapa usia bumil saat ini
0. Tidak ada ibu hamil 1. < 20 tahun 2. 20 35 tahun
3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
0. Tidak ada ibu hamil 1. Tidak 2. Ya, sebutkan..
f. Bila Ya
0. Tidak ada ibu hamil 1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya
0. Tidak ada ibu hamil 1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat
3. Tidak tahu 4. Diperiksakan 5. Lain-lain, sebutkan
h. Apakah mendapatkan TT
0. Tidak ada ibu hamil 1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
0. Tidak ada ibu hamil 1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan ibu hamil saat ini
0. Tidak adak ibu hamil 1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat lain 5. Lain.. sebutkan..
4
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
0. Tidak ada BUTEKI 1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
0. Tidak ada BUTEKI 1. < 1 bulan 2. 1 4 bulan
3. 5 12 bulan 4. > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
0. Tidak ada BUTEKI 1. Pekerjaan 2. Tidak tahu
3. Alasan Penyakit. 4. Meneteki 5. Lain-lain, sebutkan
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita?
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu?
0. Tidak ada BALITA 1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
0. Tidak ada BALITA 1. Jauh 2. Tidak ada waktu
3. Di bawa ke POSYANDU 4. Lain-lain, sebutkan.
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi?
0. Tidak ada BALITA 1. Tidak 2. Ya
e. Apakah anak ibu telah mendapatkan imunisasi BCG?
0. Tidak ada BALITA 1. Ya 2. Tidak/belum
f. Berapakalikah anak ibu telah mendapatkan imunisasi Polio?
0. Tidak ada BALITA 1. I kali 2. II kali 3. III kali
4. IV kali 5. Tidak/ belum pernah
g. Berapakalikah anak ibu telah mendapatkan imunisasi DPT?
4. Tidak/ belum pernah
h. Berapakalikah anak ibu telah mendapatkan imunisasi Hepatitis B?
4. Tidak/ belum pernah
i. Apakah anak ibu telah mendapatkan imunisasi Campak?
0. Tidak ada BALITA 1. Ya 2. Tidak/ belum pernah
j. Bila tidak diimunisasi, alasannya
0. Tidak ada BALITA 1. Tidak tahu 2. Waktu tidak ada
3. Telah di imunisasi 4. Lain-lain, sebutkan
k. Apakah anak ibu memiliki KMS?
0. Tidak ada BALITA 1. Ya 2. Tidak
l. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada:
0. Tidak ada BALITA 1. Di daerah garis hijau
2. Diatas garis hijau sampai kuning 3. Di bawah garis titik-titik
4. Di bawah garis merah 5. Tidak ada KMS
5
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
Proses kelahiran yang lalu :

Usia Anak Lahir Di BB PB Pr/ Hidup/ Jenis Komp
No. Ket
Kehamilan Ke- Tolong (gr) (cm) Lk Mati Persalinan likasi
B.IMUNISASI BALITA:
Jenis Imunisasi
Anak Imunisasi
No Umur BCG DPT Polio Hep
Ke- Campak tambahan
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
E. Anak dan Remaja

a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
0. Tidak ada anak dan Remaja 1. 6 10 tahun 2. 11 15 tahun
3. 16 21 tahun
c. Pendidikan anak/ remaja berada pada tingkat
0. Tidak ada anak dan remaja 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. PT
d. Kegiatan anak/ remaja di luar sekolah
0. Tidak ada anak dan remaja 1. Kegamaan, sebutkan..
2. Karang Taruna 3. Olahraga, sebutkan
4. Lain-lain, sebutkan.
e. Apakah ada anak/ remaja yang menderita penyakit saat ini?
6
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
0. Tidak ada anak dan remaja 1. Tidak 2. Ya, sebutkan..

f. Jika Ya, sudahkah berobat
0. Tidak ada anak dan remaja 1. Sudah 2. Belum, alasannya..
g. Jika sudah, berobat kemana?
0. Tidak ada anak dan remaja 1. Medis, sebutkan.
2. Non medis, sebutkan.
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak/ Remaja
0. Tidak ada anak dan remaja 1. Musik / TV 2. Olahraga
3. Rekreasi 4. Keagamaan
i. Adakah Kebiasaan anak
0. Tidak ada anak dan remaja 1. Merokok 2. Alkohol
3. Narkoba 4. Lain-lain, sebutkan..
F. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (> 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya..
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit?
0. Tidak ada lansia 1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
0. Tidak ada lansia 1. Asma 2. TBC
3. Hipertensi 4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis
6. Katarak 7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit
9. Jantung 10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan.
d. Upaya yang telah dilakukan
0. Tidak ada lansia 1. Berobat ke sarana kesehatan
2. Berobat ke non medis 3. Diobati sendiri
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
0. Tidak ada lansia 1. Berkebun / pekerjaan rumah
2. Jalan-jalan 3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara?
1. Tidak ada 2. ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu tersebut?
0. Tidak ada lansia 1. Tidak 2. Yakali/bulan
h. Jika tidak, alasannya.
0. Tidak ada lansia 1. Tidak tahu 2. Tidak mau
7
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
ANALISIS DATA
DATA MASALAH
8
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
RW:.. KEL:.. KEC:..
MASALAH KEP. RENCANA EVALUASI

NO TUM TUK STRATEGI HARI/TGL TEMPAT
KOMUNITAS KEGIATAN KRITERIA STANDAR
Buku Panduan Program Profesi Ners: Keperawatan Komunitas dan Keluarga STIKes Santa. Elisabeth Medan
9
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
RENCANA KEGIATAN (POA)
PENANGGUNG WAKTU TEMPAT

NO MASALAH RENCANA KEGIATAN DANA SUMBER
JAWAB KEGIATAN KEGIATAN
10
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER)
BOBOT MAKNA
BOBOT MASLH
No KRITERIA KRITERIA MASALAH RASIONAL MASALAH
(1-10)
(1- 10) (C X M)
Kesadaran masyarakat terhadap
1.
masalah
Motivasi komunitas untuk mengatasi

2.
masalah
Kemampuan perawat untuk mengatasi

3.
masalah
4. Fasilitas yang tersedia untuk mengatasi
5. Beratnya akibat jika masih tetap
6. Cepatnya masalah teratasi
11
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
PENAPISAN PRIORITAS MASALAH
NO MASALAH SKOR
Buku Panduan Program Profesi Ners: Keperawatan Komunitas dan Keluarga STIKes
Santa. Elisabeth Medan 12
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)
NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN
Buku Panduan Program Profesi Ners: Keperawatan Komunitas dan Keluarga

STIKes Santa. Elisabeth Medan 13
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
E. EVALUASI
TANGGAL NO. EVALUASI TTD / PARAF
& WAKTU DP
1 S
P
2 S
P
DST S

TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
PUSKESMAS :
BULAN :
KELUARGA RAWAN SELESAI DI BINA JML KUNI

JML KUNI PEMBINAA
NO HASIL KUNI PEMBINAAN KET
NAMA PEMBINAA N
KODE SASARAN
DESA TOTAL N PERTAMA SELURUH
DESA JUM FREKUENSI
KM I KM II KM III KM IV BULAN INI NYA
LAH RATA-RATA
JUMLAH % BULAN INI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
15
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131
KELUARGA RAWAN SELESAI DI BINA JML KUNI

JML KUNI PEMBINAA
NO HASIL KUNI PEMBINAAN KET
PEMBINAAN N
KODE NAMA DESA SASARAN
PERTAMA SELURUHN
DESA TOTAL JUM FREKUENSI
KM I KM II KM III KM IV BULAN INI YA BULAN
LAH RATA-RATA INI
JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
16

Format Komunitas. Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Komunitas. Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM PROFESI NERS STIKes ST ELISABETH

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

II. LINGKUNGAN FISIK

III. KONDISI KESEHATAN UMUM

B. Masalah Kesehatan Khusus

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

Proses kelahiran yang lalu :

E. Anak dan Remaja

e. Apakah ada anak/ remaja yang menderita penyakit saat ini?

0. Tidak ada anak dan remaja 1. Tidak 2. Ya, sebutkan..

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

RW:.. KEL:.. KEC:..

MASALAH KEP. RENCANA EVALUASI

RENCANA KEGIATAN (POA)

PENANGGUNG WAKTU TEMPAT

PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER)

Motivasi komunitas untuk mengatasi

Kemampuan perawat untuk mengatasi

4. Fasilitas yang tersedia untuk mengatasi

5. Beratnya akibat jika masih tetap

6. Cepatnya masalah teratasi

PENAPISAN PRIORITAS MASALAH

IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN

Buku Panduan Program Profesi Ners: Keperawatan Komunitas dan Keluarga

TANGGAL NO. EVALUASI TTD / PARAF

Buku Panduan Program Profesi Ners: Keperawatan Komunitas dan Keluarga

BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN

KELUARGA RAWAN SELESAI DI BINA JML KUNI

KELUARGA RAWAN SELESAI DI BINA JML KUNI

Anda mungkin juga menyukai