ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PERSYARAFAN DENGAN

CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)

D
I
S
U
S
U
N
OLEH KELOMOK 3 :
Christine Sihombing (032014008)
Elfrida Lidwina (032014012)
Fernando hutasoit (032014018)
Herlina Br Tarigan (032014024)
Josua davin (032014037)
Natalia sitepu (032014047)
Nelva Silitonga (032014048)
Nora ritonga (032014050)
Wahyuningsih Gea (032014075)

Dosen Pembimbing : Jagentar Pane S.Kep, Ns., M.Kep

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTA ELISABETH MEDAN
2017
Visi STIKes Santa Elisabeth Medan

Menjadi institusi pendidikan kesehatan yang unggul dalam pelayanan kegawatdaruratan

berdasarkan Daya Kasih Kristus yang menyembuhkan sebagai tanda kehadiran Allah dan
mampu berkompetisi di tingkat nasional tahun 2022.

Misi STIKes Santa Elisabeth Medan

1. Menyelenggarakan kegiatan pendidikan berkualitas yang berfokus pada pelayanan

kegawatdaruratan berdasarkan Daya Kasih Kristus yang menyembukan.
2. Menyelenggarakan penelitian di bidang kegawatdaruratan berdasarkan evidence
based practice.
3. Menyelengarakan pengabdian kepada masyarakat sesuai dengan kompetensi dan
kebutuhan masyarakat.
4. Mengembangkan tata kelola yang transparan, akuntabel, dan berkomitmen.
5. Mengembangkan kerja sama dengan institusi dalam dan luar negeri yang terkait
dalam bidang kegawatdaruratan.

Visi Dan Misi Program Studi Ners

Visi
Menghasilkan perawat professional yang unggul dalam pelayanan kegawardaruratan jantung
dan trauma fisik berdasarkan Daya Kasih Kristus yang menyembuhkan sebagai tanda
kehadiran Allah di Indonesia tahun 2022.

Misi
1. Melaksanakan metode pembelajaran berfokus pada kegawatdaruratan jantung dan
Trauma fisik yang up to date
2. Melaksanakan penelitian berdasarkan evidance based practice berfokus pada
Kegawatdaruratan jantung dan trauma fisik
3. Melaksanakan pengabdian masyarakat berfokus pada kegawatdaruratan pada
komunitas meliputi bencana alam dan kejadian luar biasa
4. Meningkatkan sof skill dibidang pelayanan keperawatan berdasarkan semangat
Daya Kasih Kristus yang menyembuhkan sebagai tanda kehadiran Allah
5. Menjalin kerja sama dengan instansi pemerintah dan swasta yang terkait dengan
kegawatdaruratan jantung dan trauma fisik
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini
dengan judul Asuhan Keperawatan Gangguan Persyarafan Dengan Cerebrovascular
Accident (Cva) . Penulisan ini di lakukan dalam rangka memenuhi salah satu tugas dalam
blok Keperawatan Kritis 1. Dalam penyusunan makalah ini penyusun banyak mendapat
bantuan, bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis
mengucapkan terimakasih kepada Bapak Jagentar Pane, S.Kep, Ns, M.Kep selaku dosen
pembimbing.
Penulis menyadari bahwa laporan ini masih banyak kekurangan mengingat
keterbatasan kemampuan yang penulis miliki. Untuk itu kritik dan saran yang membangun
sangat kami harapkan untuk perbaikan makalah ini.

Medan, September 2017

Penulis
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Cerebrovascular accident (CVA) merupakan penyakit sistem persarafan yang paling
sering dijumpai. Kira-kira 200.000 kematian dan 200.000 orang dengan gejala sisa akibat
stroke pada setiap tingkat umur, tetapi yang paling sering pada usia 75-85 tahun. Pada bagian
ini terminologi CVA akan dipakai sebagai istilah umum. Banyak ahli saraf dan bedah saraf
menyatakan penyebab CVA palin sering adalah trombosis, emboli, dan hemorogik. Stroke
merupakan bagian dari CVA. Stroke klinis merujuk pada perkembangan neurologis defisit
yang mendadak dan dramatis. CVA dapat didahului oleh banyak faktor pencetus dan sering
kali yang berhubungan dengan penyakit kronis yang menyebabkan masalah penyakit vaskular
termasuk penyakit jantung, hipertensi, diabetes, obesitas, kolosterol, merokok, stress, dan
gaya hidup.
Stroke atau gangguan peredarah darah otak (GPDO) merupakan oenyakit
neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke
merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan
peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Stroke merupakan
penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak,
gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat, dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagia
akibat gangguan fungsi otak.
Pada kenyataanya, banyak klien yang datang kerumah sakit dalam keadaan
kesadran yang menurun (koma). Keadaan seperti ini memerlukan penanganan dan perawatan
yang bersifat umum, khusus, rehabilitasi, serta rencaana pemulangan klien. Mengetahui
kedaan tersebut, maka peran perawat bekerja sama dengan tim kesehatan lain sangat
dibutuhkan baik masa akut maupun sesudahnya. Usaha yang dapat dilaksanakan mencakup
pelayanan kesehatan secara menyeluruh, mulai dari promotif, preventif, kuratif, sampai
dengan rehabilitasi.
Menurut WHO, Stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat ganggguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala- gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tapnpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskular (Hendro Susilo, 2000). Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan akbibat berhentinya suplai darah kebagian otak (Smeltzer dan Bare, 2002).
 Sekitar 750.000 strike terjadi setiap tahunnya di Amerika serikat. Insiden pada
pria lebih besar dari pada wanita. Diperkirakan terdapat 3 juta orang yag bertahan dari stroke
dan bahwa stroke adalah penyebab utama ketudayaan dan diagnosis utama dari perawatan
jangka panjang. Faktor risiko stroke mencakup merokok, hipertensi, obesitas, penyakit
jantung, hiperkolesterolemia, diabetes, dan pemakaian pil KB. Upaya pencegahan berfokus
pada perubahan gaya hidup yang dapat memodifikasi faktor resiko. Selain itu, pemakian
warfarin atau aspirin yang tepat pada pasien yang beriiko memiliki sumber embolus dari
jantung (mis., fibrilasi atrial) merupakan pencegahan primer.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Agar Mahasiswa Mampu memahami dan menyusun Asuhan Keperawatan pada
pasien gangguan persyarafan dengan cerebrovascular accident (CVA)

1.2.2 Tujuan Khusus

Mahasiswa mampu:
1. Mahasiswa mampu memahami konsep medis cerebrovascular accident (CVA)
2. Mahasiswa mampu memahami pengkajian keperawatan pada pasien dengan
cerebrovascular accident (CVA)
3. Mahasiswa mampu memahami diagnosa pada pasien dengan cerebrovascular accident
(CVA)
4. Mahasiswa mampu memahami intervensi keperawatan pada pasien dengan
cerebrovascular accident (CVA)
5. Mahasiswa mampu memahami implementasi pada pasien dengan cerebrovascular
accident (CVA)
6. Mahasiswa mampu memahami evaluasi keperawatan pada pasien dengan
cerebrovascular accident (CVA)
 BAB 2

TINJAUN TEORI

2.1 Konsep Medis

2.1.1 Pengertian

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di
otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Sedangkan menurut Hudak (1996),stroke
adalah defisit neurologis yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung 24 jam
sebagai akibat dari cardiovascular disease (CVD).

Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan
saja.Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa kelumpuhan
anggota derak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat, dan bentuk bentukkecacatan
yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak.

2.1.2 Etiologi

1.Kekurangan suplai oksigen yang menuju otak

2.Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah otak.

3.Adanya sumbatan bekuan darah di otak

Faktor-faktor risiko stroke:

1.Hipertensi merupakan faktor risiko utama.Pengendalian hipertensi adalah kunci

untuk mencegah stroke.

2.Penyakit kardiovaskular embolisme serebri berasal dari jantung:

a.penyakit arteri koronaria

b.gagal jantung kongestif

c.hipertrofi ventrikel kiri.

d.abnormalitas irama
 e.penyakit jantung kongestif

3.Kolestrol tinggi

4.Obesitas

5.Peningkatan hematokrit meningkatkan risiko infark serebri.

6.Diabetes dikaitkan dengan aterogenesis terakselerasi.

7.Kontrasepsi oral

8.merokok

9.Penyalahgunaan obat (khususnya kokain)

10.Konsumsi alkohol

2.1.3. Klasifikasi
Klasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi:

1. Stroke hemoragik
Merupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subarakhnoid. Disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu. Biasanya kejadiaanya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
klien umumnya menurun.
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena
trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler.
Perdarahan otak dibagi dua, yaiti:
a. Perdarahan intraserebri (PIS)
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang
terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intrserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di daerah
putamen, talamus, pons, dan serebellum.
 b. Perdarahan subarakhnoid (PSA)
Perdarahan ini berasala dari pecahnya aneurisma berry taau AVM. Aneurisma
yanga pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang
cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke
ruang subarakhnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya
struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebri.

2. Stroke Nonhemoragik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat setelah
lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. Kesadaran umumnya baik.

Klasifikasi stroke dibedakan menrut perjalanan penyakit atau stadiumnya :

1. TIA
Gangguan neurologis lokal yang terjdi selama beberapa menit sampai
beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dann
sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam
2. Stroke involusi
Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan neurologis terlihat
semakin berat dan bertambah buruk. Proes dapat berjalan 24 jam atau
beberapa hari.
3. Stroke komplet
Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai
dengan istilahnya stroke komplet dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

2.1.4. Patofisiologi

Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah kearea tertentu diotak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembulu darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembulu darah yang tersumbat.

Suplai darah keotak dapat berubah (makin lambat atau makin cepat) pada gangguan
lokal (trombus,emboli,pendarahan dan spasme vaskular) atau karna gangguan umum
(hipoksia karna gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis seringkali merupakan faktor
penting untuk otak, trombus dapat berasal dari plak arteroklerosis , atau darah dapat beku
pada area stenosis, tempat aliran darah akan lambat atau terjadi turbelensi. Trombus dapat
pecah dari dinding pembulu darah dan terbawa sebagai emboli dalam aliran darah.

Trombus mengakibatkan :

1. Iskemik jaringan otak pada area yang disuplai oleh pembulu darah yang bersangkutan
2. Edema dan kongesti di sekitar area

Area edema ini mengakibatkan difungsi yang lebih besar dari area infark itu sendiri.
Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari.
Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.

Karena trombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadinya perdarahan masif. Oklusi
pada pembulu darah serebri oleh embolus menyebabkan edema dan pembulu darah, maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi pembulu darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pecah atau ruptur.

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembulu darah. Perdarahan intraserebri yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskular, karna perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peningkatan tekanan intra kranial yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak pada falks serebri atau lewat foramen magnum.

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke
ventikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus
dan pons.

Elemen-elemen vasoaktif yang keluar sreta kaskade iskemik akibat menurunya

tekanan ferfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya
tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabilah volume darah
lebih darai 60cc maka kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada
perdarahan luar. Seedangkan bila terjadi perdarahan serebral dengan volume antara 30-
60cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75% tetapi volume darah 5cc dan
terdapat di pons berakibt fatal (Jusuf Misbach,1999)
2.1.5 Pemeriksaan Diagnostik

Menurut ( Fransisca,2011) ada beberapa pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada pasien
CVA yaitu :

1. pemeriksaan klinis melalui anamnesis dan pengkajian fisik (neurogis)

a. Riwayat penyakit sekarang (kapan timbulnya, lamanya serangan, gejala yang timbul)
b. Riwayat penyakit dahulu (hipertensi,jantung,DM,disritmia,ginjal,pernah mengalami
trauma kepala).
c. Riwayat penyakit keluarga (hipertensi,jantung,DM)
d. Aktivitas (sulit beraktivitas,kehilangan sensasi penglihatan,gangguan tonus
otot,gangguan timgkat kesadaran)
e. Sirkulasi (hipertensi,jantung,disritmia,gagal ginjal kronik)
f. Makanan/cairan (nafsu makan berkurang,mual ,muntah pada fase akut,hilang sensasi
pengecapan pada lidah,obesitas sebagai faktor resiko)
g. Neurosensorik (sinkop atau pingsan,vertigo,sakit kepala,penglihatan berkurang atau
ganda,hilang rasa sensorik kontralateral,afasia motorik,reaksi pupil tidak sama)
h. Kenyamanan (sakit kepala dengan intensitas yang berbeda,tingkah laku yang tidak
stabil,gelisah,ketergantungan otot)
i. Pernapasan (merokok sebagai faktor resiko,tidak mampu menelan karena batuk)
j. Interaksi sosial (masalah bicara,tidak mampu berkomunikasi)

2. Pemeriksaan Penunjang
Dalam buku (muttaqin,2011) pemeriksaan penunjang sebagai berikut :
a. Angiografi serebral. Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
misalnya pertahanan atau sumbatan arteri.
b. Scan Tomografi Komputer (Computer Tomography scan-CT Scan). Mengetahui
adanya tekanan normal dan adanya trombosis, emboli serebral, dan tekanan
intralranial (TIK). Peningkatan TIK dan cairan yang mengandung darah
menunjukkan adanya perdarahan subaraknoid dan perdarahan intrakranial. Kadar
protein total meningkat,beberapa kasus trombosis disertai proses inflamasi.
c. Magnestic Resonance Imaging (MRI). Menunjukkan daerah infark,
perdarahan,malformasi arteriovena (MAV).
 d. Ultrasonografi doppler (USG doppler). Mengidentifikasi penyakit arteriovena
(masalah sistem arteri karotis [aliran darah atau timbulnya plak]) dan arteriosklerosis.
e. Elektroensefalogram (Electroencephalogram-EEG). Mengidentifikasi masalah pada
gelombang otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
f. Sinar tengkorak. Menggambarkan perubahan kelenjer lempeng pienal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada
trombosis serebral, klasifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan
subaraknoid.
g. Lumbal Pungsi. Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan
lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subaraknoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil
pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan perdarahan yag kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom)
sewaktu hari-hari pertama.

3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan darah rutin
b. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia, gula darah
dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali
c. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
d. Pemeriksaan analisa gas darah (AGD)
e. Pemeriksaan cairan serebrospinal

2.1.6 Penatalaksanaan Medis

Menurut (muttaqin,2011) untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor

kritis sebagai berikut :

1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:

a. Mempertahankan saluran napas yang paten, yaitu sering lakukan pengisapan
lendir,oksigenisasi, kalau perlu lakukan trakeostomi membantu pernapasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotesis dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
 3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jaringan memakai kateter.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan sesepat mungkin.
Posisi pasien harus diubah tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

Pengobatan konservatif

1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara percobaan, tetapi

maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intraarterial.
3. Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat
penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi. Antiagregasi trombosis seperti
aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi trombosis yang
terjadi sesudah ulserasi alteroma.
4. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.

Pengobatan pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan :

1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka

arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
4. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

2.1.7. Komplikasi

Setelah mengalami stroke klien mngkin akan mengalami komplikasi, komplikasi ini
dapat dikelompokkan berdasarkan :
1. Dalam hali imobilisasi: infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi, dan
tromboflebitis
2. Dalam hal paralisis : nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas,
dan terjatuh
3. Dalam hal kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala
4. Hidrosefalus
2.2. Konsep Keperawatan

2.2.1. Pengkajian keperawatan

A. Pengkajian Secara Umum

Selama Fase Akut (1 sampai 3 hari)

Timbang berat badan pasien (digunakan untuk menentukan dosis obat ),dan teruskan
pencatatan dilembar alur neurologis untuk merefeleksikan parameter pengkajian keperawatan
berikut:

a. Perubahan tingkat kesadaran atau responsensivitas,kemampuan berbicara,dan

orientasi.
b. Ada/tidaknya pergerakan volunter atau involunter pada ekstremitas;tonus otot,postur
tubuh,dan posisi kepala.
c. Kaku atau lemah pada leher.
d. Pembukaan mata,perbndingan ukuran pupil dan reaksi pupil terhadap cahaya,serta
posisi okular.
e. Warna wajah dan ekstremitas,suhu dan kelembapan kulit.
f. Kualitas dan frekuensi nadi dan pernapasan;analisis gas darah,suhu tubuh,tekanan
arterial.
g. Volume cairan yang diminum atau diberikan dan volume urine yang diekskresikan
per 24 jam
h. Tanda tanda perdarahan
i. Tekanan darah dipertahankan didalam batas normal.

Fase pasca akut

Kaji fungsi berikut:

a. Status mental(memori,rentang perhatian,persepsi,orientasi,afek,bicara/bahasa)

b. Sensai dan persepsi (biasanya pasien mengalami penurunan kesadaran terhadap nyeri
dan suhu tubuh)
c. Kontrol motorik (pergerakan ekstremitas atas dan bawah)kemampuan menelan ,status
nutrisi dan hidrasi,integritas kulit,toleransi aktivitas,dan fungsi usus dan kandung
kemih.
 d. Terus memfokuskan pengkajian keperawatan pada gangguan fungsi dalam melakukan
aktivitas sehari-hari

B. Pengkajian Keperawatan Kritis

Dalam buku Talbot 2012, pengkajian keperawatan kritis pada CVA sebagai berikut :
Pengkajian Hasil Normal Orang Keterangan/Variasi pada Usia Lanjut
Dewasa
Fungsi Serebral Individu berpakaian Pada sindrom otak organik dan
Evaluasi penampilan umum dan sesuai dengan musim gangguan psikiatrik, individu dapat
dan kesempatan berpakaian tidak sesuai dengan jenis
perilaku pasien
perilaku yang benar kelamin,peristiwa, atau musim
untuk situasi tertentu
Nilai status mental dalam
Waspadai terhadap respon tidak tepat,
hubungannya dengan : Berorientasi pada kekacauan mental, dan perubahan pada
orang,tempat dan tingkat kesadaran (letargi,stupor atau
Orang
waktu koma)
Tempat
Waktu

Kaji kemampuan kognitif Waspada kehilangan memori dan

Memori saat ini konfabulasi sehubungan dengan
Mampu mengingat sindrom otak organik
Memori yang lalu kejadian saat ini
Alasan abstrak mengingat kejadian
yang lalu tanpa
kesulitan data
Evaluasi stabilitas emosi diyakinikan oleh
keluarga Perhatikan ide terbang, mood berubah-
Afek dan mood ubah, kesulitan dalam mengekspresikan
ide, ilusi, halusinasi atau delusi
Proses pikir dan ekspresi
ide Pikiran terorganisir
baik, bentuk ekspresi
tepat selama bicara
Perhatikan keterampilan Observasi terhadap
afasia,agnosia,apraksia,disatria,disfemia
komunikasi pasien, baik ekspresif
atau disprosodi (ditambah
dan reseptif pemeliharaan)
Bicara lancar dan
berartikulasi,mampu
menyampaikan
pikiran dengan jelas
Fungsi serebral Gerakkan halus dan Hasil abnormal berupa gerakan tak
a. Tes untuk diadokokinesi(tes dilakukan tanpa terkordinasi dan pasien menjadi
pronasi supinasi) kesulitan kekacauan mental
Pasien diminta untuk secara
cepat mengganti posisi tangan
dengan meletkkan pergelangan
pada posisi terlungkup dan
kemudian posisi terlungkup
dan kemudian posisi terlentang
vertikal

b. Tes jari ke hidung Gerakan Bila fungsi, tremor akan dampak

Pasien diminta menyentuh halus:posisi baik dan ada ketidakakuratan posisi saat
ujung hidung dengan ceoat saat mata tertutup mata tertutup
menggunakan ujung jari
telunjuk masing-masing
tangan, pada waktu yang
bersamaan :ini dilakukan
dengan mata terbuka dan
kemudian tertutup

c. Tes tumit lutut

Pada posisi terlentang, pasien Gerakan halus Disfungsi terlihat bila gerakan
diminta untuk meluruskan menyentak atau disertai tremor
tekukan kaki di lutut dengan
tumit tegak pada tiap kaki

d. Tes rombergs
Pada hasil test rombergs positif,
Dengan kaki bersamaan, pasien Mampu
keseimbangan hilang pada saat mata
menutup matanya dan berdiri mempertahankan
tertutup
selama 5 detik posisi hanya dengan
sedikit goyangan
No Pengkajian Hasil normal orang dewasa Keterangan/variasi
pada usia lanjut
1 Fungsi Motorik
a. Evaluasi Berjalan tanpa sudut
gaya jalan bantuan mempertahankan postur penyokong dan
pasien tegak;gerakan halus ekstremitas koordinasi
;meskipun pada penurunan berat gerakan;pada
badan pengkajian
neurologi,kondi
si keterbatasan
sendi atau
otot harus
termasuk
didalamnya
b. Kaji otot- Massa otot konsisten dengan Gerakan
otot bangun tubuh;kekuatan serta involunter
mengenai: secara bilateral dievaluasi
Tonus sesuai dengan
Ukuran laju distribusi
Kekuatan dan bila ada
Gerakan peningkatan
volunter atau penurunna
gerakan

c. Jika pasien Postur mungkin

tidak sadar fleksi
kaji postur abnormal(dekor
yang tak tikasi),ekstensi
normal abnormal(deser
ebsi),Atau
hemiplegia.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dengan faktor resiko hipertensi,

emboli
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kendali otot, gangguan
neuromuskular
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
2.2.3. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1. Resiko NOC : Statu neurologi Monitor neurologi (2620)
Ketidakefektifan 1. Monitor tingkat
perfusi jaringan Setelah dilakukannya asuhan kesadaran
serebral dengan faktor 2. Monitor
keperawatan selama3x24, jam
resiko hipertensi, kecenderungan
emboli diharapkan kliendapat Skala Koma
menunjukkan perfusi jaringan : Glasgow
serebral dalam batas normal 3. Monitor tanda tanda
dengan kriteria hasil : vital : suhu, tekanan
1. Tekanan intrakaranial (5) darah, denyut nadi,
2. Nilai rata rata tekanan dan respirasi
darah (5) 4. Monitor status
3. Sakit kepala (5) pernapasan : nilai
4. Penurunan tingkat ABG, tingkat
kesadaran (5) oksimetri,
kedalaman, pola,
laju/tingkat, dan
usaha (bernafas)
5. Monitor refleks dan
muntah
6. Monitor bentuk otot,
gerakan motorik,
gaya
berjalanprioception
7. Monitor kekuatan
pegangan
8. Monitor
kesimetrisan wajah
9. Catat keluhan sakit
kepala
10. Monitor respon
terhadap stimuli :
verbal, taktil, dan
(respon) bahaya
11. Monitor perbedaan
terhadap
tajam/tumpul atau
panas/dingin
12. Identifikasi pola
yang muncul dalam
data
13. Beri jarak kegiatan
keperawatan yang
diperlukan yang
bisa meningkatkan
tekanan intrakranial
 14. Beritahu dokter
mengenai perubahan
kondisi pasien
2. Hambatan mobilitas NOC: Mobility Exercise Therapy: Joint
fisik b.d. penurunan
Setelah dilakukan tindakan Mobility
kendali otot, gangguan
neuromuskular keperawatan 2x24 jam, klien 1. Kaji mobilitas yang
mampu melaksanakan aktivitas ada dan observasi
fisik sesuai dengan terhadaap
kemampuannya dengan kriteria peningkatan
hasil: kerusakan.
- Tidak terjadi 2. Kaji fungsi motorik
kontraktur sendi 3. Inspeksi kulit
- Meningkatnya bagian distal setiap
kekuatan otot hari
- Klien menunjukkan 4. Ubah posisi klien
tindakan untuk tiap 2 jam
menigkatkan 5. Lakukan gerak pasif
mobilitas pada ektremitas
yang sakit
6. Pertahankan sendi
900 terhadap papan
kaki
7. Ajarkan klien untuk
melakukan latihan
gerak aktif pada
ektremitas yang
tidak sakit
8. Bantu klien
melakukan latihan
ROM
9. Memelihara bentuk
tulang belakang
10. Kolaborasi dengan
ahli fisioteraapi
 untuk latihan fisik
klien
3. Gangguan pertukaran NOC : Airway Management
gas berhubungan Respiratory Status : Gas 1. Buka jalan nafas,
dengan exchange gunakan teknik chin
Respiratory Status :
ketidakseimbangan lift atau jaw thrust bila
ventilation
ventilasi perfusi Vital Sign Status perlu
Dengan batasan 2. Posisikan pasien untuk
karakteristik : Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan
a. pH arteri ventilasi
keperawatan 2x24 jam,
abnormal 3. Identifikasi pasien
b. Pernapasan gangguan pertukaran gas dapat perlunya pemasangan
abnormal teratasi dengan kriteria hasil : alat jalan nafas buatan
(mis.,kecepatan, 1. frekuensi,irama 4. Pasang mayo bila
irama, perlu
pernapasan (5)
kedalaman) 5. Lakukan fisioterapi
c. Warna kulit 2. kepatenan jalan nafas (5) dada jika perlu
abnormal (mis, 3. saturasi oksigen (5) 6. Keluarkan sekret
pucat, dengan batuk atau
4. penggunaan otot bantu
kehitaman) suction
d. Konfusi pernapasan (5) 7. Auskultasi suara nafas,
e. Sianosis (pada catat adanya suara
neonatus saja) tambahan
f. Penurunan 8. Lakukan suction pada
karbon dioksida mayo
g. Diaforesis 9. Berikan bronkodilator
h. Dispnea bila perlu
i. Sakit kepala saat 10. Berikan pelembab
bangun udara
j. Hiperkapnia 11. Atur intake untuk
k. Hipoksemia cairan
l. Hipoksia mengoptimalkan
m. Iritabilitas keseimbangan.
n. Napas cuping 12. Monitor respirasi dan
hidung status O2
o. Gelisah
p. Samnolen Respiratory Monitoring
q. Takikardi
r. Gangguan 1. Monitor rata-rata,
penglihatan kedalaman, irama dan
s. pH darah arteri usaha respirasi
abnormal 2. Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
 penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
3. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
4. Monitor pola nafas :
bradipnea, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi padajalan
napas utama
9. Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

2.2.4. Evaluasi Keperawatan

Hasil akhir yang diharapkan dari pasien:

a. Mencapai mobilitas yang lebih baik.

b. Tidak mengalami keluhan nyeri.
c. Mencapai perwatan diri;melakuakn perwtan hygiiene,menggunakan perlengkapan
adaptif.
d. Mendemonstrasikan teknik untuk mengkompensasi perubahan resepsi
sensori,seperti menolehan kepala untuk melihat orang atau benda.
e. Mendemonstrasikan menelan dengan aman. Yang normal
f. Berpartisipasi dalam program peningkatan kognitif.
g. Menunjukan peningkatan komunikasi..
h. Menjaga keutuhan kulit tanpa kerusakn
i. Anggota keluarga mendemonstrasikan sikap positif dan mekanisme koping
j. Mengembngkan pendekatan alternatif terhadapi ekspresi seksual.
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Bulechek, Gloria M. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). United states of

America: Elsevier

Herdman, T. Heather. 2015. NANDA Nursing Diagnoses 2015-2017. Jakarta: EGC

Moorhead, Sue. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Unted States of America:
Elsevier.

Muttaqin, Arif. 2011. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika

Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi vol. 1. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3. Jakarta: EGC

Talbot, Laura A.2012.Pengkajian Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC

Tarwoto. 2007. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Sagung Seto.

Widagdo, Wahyu. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: TIM.