PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
Jl.. Telp. .. Fax. ..
PONOROGO
Kode Pos .

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ................................

NOMOR 188.4/........./405.09.../2016

TENTANG
TINDAKAN KOREKSI DAN PREVENTIF DI PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS ..............,

Menimbang : a. bahwa, perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas harus dilakukan

secara berkesinambungan;
b. bahwa, apabila hasil pelayanan atau kegiatan di Puskesmas
tidak memenuhi target, maka perlu dilakukan upaya perbaikan
berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif;
c. bahwa, sehubungan dengan butir a, dan b tersebut diatas,
Puskesmas perlu menetapkan upaya perbaikan mutu dan kinerja
melalui tindakan korektif dan preventif dalam suatu surat
keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Bupati Nomor 5 Tahun 2011 tentang Struktur Organisasi
Puskesmas;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TINDAKAN
KOREKTIF DAN PREVENTIF DI PUSKESMAS ..;
KEDUA : .. di
Puskesmas . tertuang dalam Lampiran 1 dari Surat
Keputusan ini;
KETIGA : ..........;
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
perubahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ponorogo
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS ..........

NAMA JELAS (Mencantumkan Gelar)

Pangkat
NIP.
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/........./405.09.../2016
TANGGAL :

Puskesmas .. melaksanakan pelayanan kesehatan dasar yang

terdiri dari Upaya Kesehatan Perseorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dikelompokkan menjadi :

A. Upaya Kesehatan Perseorangan

1. Rawat Jalan
Poli Umum
Poli Gigi
Poli KIA-KB
Poli TB
Klinik Gizi dan Laktasi
Klinik Sanitasi
Pelayanan Imunisasi
2. Pelayanan Rawat Inap (.. TT)
3. UGD 24 jam
4. Pelayanan persalinan
5. Pelayanan Penunjang
Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Laboratorium
6. Pelayanan Ambulance

B. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Upaya Kesehatan Wajib

a. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Pembinaan PHBS
Pembinaan Desa Siaga dan Poskesdes
Posyandu
Pembinaan UKBM
b. Upaya Kesehatan Lingkungan




c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana




d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat




e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit






2. Upaya Kesehatan Pengembangan
a. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat


b. Upaya Kesehatan Sekolah



c. Upaya Kesehatan Indera (mata dan telinga)


d. Upaya Kesehatan Kerja


e. Upaya Kesehatan Olah Raga


f. Upaya Kesehatan Jiwa


g. Upaya Usia Lanjut


h. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional

C. Jadual Pelayanan
Poli Umum : setiap hari kerja
Poli Gigi : setiap hari kerja
Poli KIA-KB
a. Pemeriksaan kehamilan : setiap hari kerja
b. Pelayanan KIA : setiap hari kerja
c. Pelayanan KB : setiap hari kerja
d. Pasang-buka implant (IUD) : hari Selasa s/d Kamis
e. Kelas ibu hamil : setiap hari Rabu
Poli TB : setiap hari kerja
Klinik Gizi dan Laktasi : setiap hari kerja
Klinik Sanitasi : setiap hari Senin dan Kamis
Pelayanan Imunisasi : setiap hari Selasa
Pelayanan Kefarmasian : setiap hari kerja
Pelayanan Laboratorium : setiap hari kerja
Pelayanan Rawat Inap : setiap hari (Senin Minggu)
UGD 24 jam : setiap hari (Senin Minggu)
Pelayanan persalinan : setiap hari (Senin Minggu)
Pelayanan Ambulan : setiap hari (Senin Minggu)
D. Jam Pelayanan
Pelayanan loket pendaftaran dan rawat jalan :
Senin Kamis : 07.30 13.00 WIB
Jumat : 07.30 11.00 WIB
Sabtu : 07.30 12.00 WIB
Minggu : tutup
Pelayanan UGD, rawat inap, persalinan dan ambulan
Senin Minggu : 24 jam

E. Persyaratan Pelayanan
Persyaratan rawat jalan
1. Membawa kartu berobat
a. Membawa kartu ASKES bagi pengguna layanan ASKES.
b. Membawa kartu JAMKESMAS bagi pengguna layanan
JAMKESMAS.
c. Membawa kartu JAMKESMASDA bagi pengguna layanan
JAMKESMASDA.
d. Membawa Kartu Jaminan Kesehatan Perusahaan bagi
pengguna layanan perusahaan.
e. Membawa kartu pengenal lain, misalnnya Kartu Tanda
Penduduk (KTP).
2. Setiap pelanggan menunggu di ruang tunggu Puskesmas untuk
dipanggil sesuai dengan urutan rekam medik.

Persyaratan rawat inap

1. Pengguna layanan JAMKESMAS
a. Foto copy kartu JAMKESMAS 3 lembar.
b. Foto copy kartu KTP 3 lembar.
c. Foto copy kartu Kartu Keluarga (KK) 3 lembar
d. Jika tidak mempunyai KTP, bisa menggunakan kaeterangan
domisili dari kepala desa.
e. Jika nama di kartu JAMKESMAS tidak sama dengan nama di
KTP, maka menyertakan surat keterangan beda nama dari
kepala desa.
2. Pengguna layanan Surat Pernyataan Miskin (SPM)
a. Foto copy SPM dari Bupati (beserta aslinya) 5 lembar.
b. Foto copy pengantar dari kecamatan besrta aslinya 5 lembar.
c. Surat pernyataan warga miskin dari kecamatan beserta aslinya
5 lembar.
d. Foto copy KTP 5 lembar.
e. Foto copy KK 5 lembar.
f. Jika tidak mempunyai KTP, bisa menggunakan kaeterangan
domisili dari kepala desa.
g. Jika nama di kartu JAMKESMAS tidak sama dengan nama di
KTP, maka menyertakan surat keterangan beda nama dari
kepala desa.
3. Pengguna layanan JAMKESMASDA
a. Foto copy kartu JAMKESMASDA 5 lembar.
b. Foto copy kartu KTP 5 lembar.
c. Foto copy kartu Kartu Keluarga (KK) 5 lembar
d. Jika tidak mempunyai KTP, bisa menggunakan kaeterangan
domisili dari kepala desa.
e. Jika nama di kartu JAMKESMASDA tidak sama dengan nama
di KTP, maka menyertakan surat keterangan beda nama dari
kepala desa.