Pedoman Manajemen Pelayanan KB PDF
Pedoman Manajemen Pelayanan KB PDF
96
Ind Ind
p p
363.96
Ind
p
PEDOMAN
PEDOMAN
MANAJEMEN
MANAJEMEN
PEDOMAN MANAJEMEN
PELAYANAN
PELAYANAN
KELUARGAKELUARGA
BERENCANA
BERENCANA
PEDOMAN MANAJEMEN
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
(Edisi Revisi)
(Edisi Revisi)
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
(Edisi Revisi)
Direktorat Jenderal
Direktorat
BinaJenderal
Kesehatan
Bina
Ibu
Kesehatan Ibu
Direktorat Jenderal
Direktorat
BinaJenderal
kesehatan
Bina
Ibu
kesehatan
dan AnakIbu dan Anak
Kementerian Kementerian
Kesehatan RIKesehatan RI
Tahun
Direktorat 2014 Tahun
Jenderal 2014
Bina Kesehatan Ibu
Direktorat Jenderal Bina kesehatan Ibu dan Anak
Kementerian Kesehatan RI
Tahun 2014
KATA PENGANTAR
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala Rahmat dan
RidhoNya,
Puji Pedoman
syukur kita Manajemen
panjatkan ke hadiratPelayanan Keluarga
Tuhan Yang Berencana
Maha Kuasa yang Rahmat
atas segala merupakan
dan
revisi cetakan
RidhoNya, tahun 2009,
Pedoman dapat diselesaikan
Manajemen pada waktunya.
Pelayanan Keluarga Revisi
Berencana dalam
yang buku ini
merupakan
dilakukan
revisi menyesuaikan
cetakan denganperkembangan
tahun 2009, kebijakan
dapat diselesaikan pada dan strategi
waktunya. Revisi dalam program
buku ini
KB terkait menyesuaikan
dilakukan desentralisasi,denganperkembangan
Jaminan Kesehatan Nasional,
kebijakan RPJMN 2015-2019dan
dan strategi Post
dalam program
MDGs
KB 2015.
terkait desentralisasi, Jaminan Kesehatan Nasional, RPJMN 2015-2019dan Post
MDGs 2015.
Buku ini berisikan tentang kebijakan percepatan pencapaian target pelayanan KB,
integrasi
Buku ini pelayanan KB dalam
berisikan tentang JKN dan
kebijakan Sistem pencapaian
percepatan Kesehatan Nasional, Manajemen
target pelayanan KB,
Pelayananpelayanan
integrasi KB yang KB
meliputi
dalamperencanaan, pelaksanaan,
JKN dan Sistem pemantauan
Kesehatan Nasional,dan evaluasi
Manajemen
dalam pelayanan
Pelayanan KB. meliputi
KB yang Dengan diterbitkannya
perencanaan, buku ini, diharapkan
pelaksanaan, dapat menjadi
pemantauan acuan
dan evaluasi
bagi pengelola
dalam pelayananprogram pelayanan
KB. Dengan KB di daerah
diterbitkannya buku agar benar-benar
ini, diharapkan memahami
dapat peran
menjadi acuan
dan
bagi tanggungjawab yangpelayanan
pengelola program harus dilakukan
KB di dalam
daerahpelaksanaan program
agar benar-benar dan pelayanan
memahami peran
KB ditanggungjawab
dan daerah masing-masing.
yang harus dilakukan dalam pelaksanaan program dan pelayanan
KB di daerah masing-masing.
Revisi Pedoman ini disusun bersama-sama dengan BKKBN dan lintas program serta
Ikatan Bidan Indonesia.
Revisi Pedoman Terima
ini disusun kasih kepada
bersama-sama semuaBKKBN
dengan pihak yang berkontribusi
dan lintas programdalam
serta
penyusunan
Ikatan Bidan revisi pedoman
Indonesia. ini. kasih
Terima Disadari bahwa
kepada bukupihak
semua ini masih
yang jauh dari sempurna,
berkontribusi dalam
oleh karena revisi
penyusunan itu semua masukan
pedoman dan saran
ini. Disadari yangbuku
bahwa bermanfaat untuk
ini masih jauh penyempurnaan
dari sempurna,
pedoman
oleh ini itu
karena masih sangat
semua kami harapkan.
masukan dan saran yang bermanfaat untuk penyempurnaan
pedoman ini masih sangat kami harapkan.
Direktur Bina Kesehatan Ibu
Kementerian
Direktur Bina Kesehatan RI
Ibu
Kementerian Kesehatan RI
Kata Pengantar i
Sambutan Direktur Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak iii
Daftar isi v
Daftar Tabel vi
Daftar Gambar vi
Daftar istilah dan singkatan vii
I. Pendahuluan 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan 4
C. Manfaat dan Sasaran 4
D. Ruang Lingkup 4
E. Landasan Hukum 5
II. Integrasi Pelayanan KB Dalam Sistem Kesehatan Nasional 8
A. Sistem Kesehatan Nasional 8
B. Pelayanan Keluarga Berencana 11
III. Pengorganisasian Pelayanan KB 16
IV. Perencanaan Pelayanan KB 23
A. Perencanaan di tingkat Pelaksanaan Pelayanan 23
1. Perencanaan di Puskesmas 23
2. Perencanaan di Rumah Sakit 26
B. Perencanaan di Tingkat Manajemen Pelayanan 27
1. Perencanaan di Tingkat Kabupaten/Kota 27
2. Perencanaan di Tingkat Provinsi 27
3. Perencanaan di Tingkat Pusat 28
V. Pelaksanaan Pelayanan Keluarga Berencana 31
A. Pelaksanaan di tingkat Pelaksana Pelayanan 34
1. Pelaksanaan di Tingkat Puskesmas 34
2. Pelaksanaan di Tingkat Rumah Sakit 40
B. Pelaksanaan di tingkat Manajemen Pelayanan KB 41
1. Pelaksanaan di Tingkat Kabupaten/Kota 41
2. Pelaksanaan di Tingkat Provinsi 45
3. Pelaksanaan di Tingkat Pusat 47
VI. Pemantauan dan Evaluasi Pelayanan KB 48
VII. Penutup 56
Referensi 57
Lampiran
Tabel 3.1. Pembagian Peran Dalam Program KBDi tingkat Pusat/ Provinsi dan
Kabupaten/ Kota 21
Tabel 6.1. Gambaran Pemantauan dan Evaluasi 48
DAFTAR GAMBAR
A. Daftar Istilah
1. Contraceptive Prevalence Rate (CPR) : Persentase cakupan peserta KB aktif
dibandingkan dengan jumlah PUS di suatu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu.
2. Efek Samping Kontrasepsi: efek yang tidak diinginkan yang dapat terjadi
akibat penggunaan alat kontrasepsi
3. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah
dan/atau masyarakat.
4. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) adalah fasilitas kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan komprehensif non spesialistik berupa pelayanan
kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif.
FKTP dalam JKN :Puskesmas atau yang setara, praktik dokter, klinik pratama
atau yang setara dan rumah sakit kelas D pratama atau setara.
5. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) adalah Fasilitas
Kesehatan pelayanan komprehensif spesialistik atau sub spesialistik.
FKRTL dalam JKN: klinik utama atau yang setara, rumah sakit umum dan
rumah sakit khusus.
6. Informed consent: Persetujuan tidak dan atau tertulis tentang tindakan medis
yang diberikan kepada klien atau keluarganya atas dasar informasi dan
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap klien
tersebut.
7. KB Pasca Persalinan: penggunaan suatu metode kontrasepsi sesudah
melahirkan sampai 6 minggu/42 hari melahirkan.
8. Kegagalan KB: Kasus terjadinya kehamilan pada akseptor KB aktif, yang pada
saat tersebut menggunakan metode kontrasepsi.
B. Daftar Singkatan:
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sejalan dengan semangat ICPD 1994 di Cairo, pendekatan pelayanan kontrasepsi
di Indonesia memegang teguh prinsip-prinsip hak asasi manusia. Prinsip-prinsip ini
diterjemahkan dengan memberikan kebebasan yang bertanggung jawab bagi
pasangan untuk menentukan jumlah, penjarangan dan pembatasan kehamilan serta
informasi dan cara untuk memenuhi hak-hak reproduksinya tersebut. Tersedianya
berbagai pilihan alat dan obat kontrasepsi di titik- titik layanan dengan informasi yang
lengkap adalah wajib untuk dipenuhi dan merupakan tantangan Pemerintah saat ini.
Melalui pertemuan tingkat tinggi tentang keluarga berencana yang dilaksanakan di
London pada tanggal 11 Juli 2012, komunitas internasional melalui Family Planning
2020 (FP 2020) sepakat untuk merevitalisasi komitmen global untuk Keluarga
Berencana dan perluasan akses pelayanan kontrasepsi; memperbaiki akses dan
distribusi alat dan obat kontrasepsi serta mengatasi/mengurangi hambatan yang
ditemui. Selain itu melalui pertemuan FP 2020 diharapkan dapat meningkatkan
komitmen dari berbagai negara, development partners, organisasi internasional, civil
society organizations, serta sektor swasta untuk berkontribusi dalam pendanaan
program KB secara global dan pengembangan kebijakan dan strategi di masing-masing
negara untuk mengurangi hambatan terhadap pelayanan KB.
Tujuan FP 2020 sejalan dengan Target ke 5 (lima) Millenium Development Goals
(MDGs) adalah untuk meningkatkan kesehatan ibu. AKI merupakan salah satu indikator
untuk menilai tidak saja derajat kesehatan perempuan tetapi juga derajat kesejahteraan
perempuan. Hasil SDKI 2012 menunjukkan AKI sebesar 359 per 100.000 kelahiran
hidup.
Selain pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan, penurunan kematian ibu
dipengaruhi juga oleh keberhasilan pencapaian universal akses kesehatan reproduksi
lainnya yang kemudian tertuang dalam MDG 5b dengan indikator yaitu : CPR, ASFR
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penyusunan Pedoman Manajemen Pelayanan KB meliputi:
Pengorganisasian, Perencanaan dan Advokasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan
Evaluasi Pelayanan KB.
Bidan Praktek Mandiri yang menjadi jejaring Puskesmas harus terdaftar di Dinas
Kesehatan dan di BKKBN melalui SKPD KB/ BKKBD agar mendapat distribusi alat dan
obat kontrasepsi. Penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN tetap memperhatikan
mutu pelayanan dan berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan,
kesesuaian dengan kebutuhan pasien serta efisiensi biaya. Pengaturan pembiayaan
pelayanan KB sudah diatur dengan Permenkes Nomor 59 tahun 2014 tentang standar
tarif pelayanan kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan. Namun untuk
prosedur pembiayaan untuk klien diluar peserta JKN, mengacu pada Peraturan Daerah
masing-masing.
BKKBN
PROVINSI
Gudang
PUSLING KLINIK
PERAN
PERAN
NONO TINGKAT
TINGKAT
KESEHATAN
KESEHATAN BKKBN
BKKBN
1. 1. PUSAT
PUSAT - Perumusan
- Perumusan kebijakan
kebijakan di di - -Perumusan
Perumusan dandan
penetapan
penetapan
bidang
bidang
pelayanan
pelayanan KBKB kebijakan
kebijakan
program
program KBKB
- Penyusunan
- Penyusunan NSPK
NSPK di di Nasional;
Nasional;
bidang
bidang pelayanan
pelayanan KBKB - -Perencanaan
Perencanaan dan
dan pengadaan
pengadaan
- Pembinaan,
- Pembinaan, pemantauan
pemantauan alat dan
alat obat
dan kontrasepsi
obat kontrasepsi dan
dan
dan evaluasi
dan di bidang
evaluasi di bidang sarana
saranapenunjang
penunjang
pelayanan
pelayananKB.KB. - -Pendistribusian
Pendistribusian alat dan
alat danobat
obat
- Koordinasi
- KoordinasiLP/LS
LP/LStingkat
tingkat serta sarana
serta saranapenunjang
penunjang
pusat untuk
pusat peningkatan
untuk peningkatan kontrasepsi
kontrasepsikekegudang
gudang alokon
alokon
akses dan
akses kualitas
dan kualitas provinsi;
provinsi;
pelayanan
pelayananKBKB - -Penetapan
Penetapan sub sistem
sub sistem
pencatatan
pencatatan dan pelaporan
dan pelaporan
- -Penetapan
Penetapan kebijakan
kebijakan
peningkatan
peningkatan kapasitas
kapasitas tenaga
tenaga
kesehatan
kesehatan
- -Pemutakhiran
Pemutakhiran pendataan
pendataan
pelayanan
pelayanan kontrasepsi
kontrasepsi tingkat
tingkat
nasional;
nasional;
- -Pembinaan,
Pembinaan, monitoring
monitoring dandan
evaluasi terkait
evaluasi terkait
penyelenggaraan
penyelenggaraan program
program KB.
KB.
2. 2. PROVINSI
PROVINSI - Koordinasi
- Koordinasidalam
dalam - Penjabaran
- Penjabaran teknis
teknis
kebijakan
kebijakan
implementasi
implementasidari
dari
kebijakan
kebijakan program
programKBKB Nasional
Nasional
dandan NSPK
NSPK di bidang
di bidang - - Perencanaan
Perencanaan dan
dan
pelayanan
pelayananKBKB pendistribusian
pendistribusian media
mediaKIE,
KIE,
- -Menyusun
Menyusun SPOSPO alat
alat
dan
dan
obat
obat
serta
serta
sarana
sarana
berdasarkan
berdasarkanNSPK
NSPK penunjang
penunjang pelayanan
pelayanan KBKB keke
- Koordinasi
- KoordinasidandanPembinaan,
Pembinaan, kab/kota;
kab/kota;
pemantauan
pemantauan dandanevaluasi
evaluasidi di- Penyelenggaraan
- Penyelenggaraan upaya
upaya
bidang pelayanan
bidang pelayanan KBKB
di di peningkatan
peningkatan kapasitas
kapasitastenaga
tenaga
tingkat provinsi.
tingkat provinsi. kesehatan
kesehatan
- Rekapitulasi
- Rekapitulasi pendataan
pendataan
pelayanan
pelayanan kontrasepsi
kontrasepsitingkat
tingkat
provinsi;
provinsi;
- Koordinasi
- Koordinasi dan Pembinaan,
dan Pembinaan,
monitoring
monitoringdan evaluasi
dan evaluasidi di
bidang
bidangpelayanan
pelayanan KBKB di di
tingkat provinsi.
tingkat provinsi.
EVALUASI / PENILAIAN
EVALUASI / PENILAIAN
GambarEVALUASI / PENILAIAN
4.1. Alur Pelaksanaan Advokasi
Gambar 4.1.EVALUASI
Alur Pelaksanaan Advokasi
/ PENILAIAN
Gambar 4.1. Alur Pelaksanaan Advokasi
Gambar 4.1. Alur Pelaksanaan Advokasi
Penerimaan
Penerimaan
Pencatatan
Pencatatan
dandan
Pelaporan
Pelaporan
Penyaluran
Penyaluran Penyimpanan
Penyimpanan
Gambar
Gambar 5.1.
5.1.
Mekanisme
Mekanisme
Pengelolaan
Pengelolaan
Alat
Alat
dan
dan
Obat
Obat
Kontrasepsi
Kontrasepsi
Peserta
Peserta
Datang
Datang
Ruangan
Ruangan
KIA/KB
KIA/KB
Konseling
Konseling
dengan
dengan
ABPK
ABPK
Tidak
Tidak
Konseling
Konseling
Ulang
Ulang
Rujukan
Rujukan Setuju
Setuju
Ya Ya
Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik
Fisik
dandan
Penunjang
Penunjang
(Jika
(Jika
diperlukan)
diperlukan)
Informed
Informed
Consent
Consent
Dilakukan
Dilakukan
pelayanan
pelayanan
KB KB
Pemantauan
Pemantauan
medis
medis
& pemberian
& pemberian
nasehat
nasehat
pasca
pasca
tindakan
tindakan
Gambar
Gambar
5.2.5.2.
Alur
Alur
Pelayanan
Pelayanan
KBKB
di Fasilitas
di Fasilitas
Kesehatan
Kesehatan
Tingkat
Tingkat
Pertama
Pertama
Penjelasan:
Penjelasan:
1. 1.
Calon
Calon
klien
klien
atau
atau
klien
klien
KB KB
datang
datang
ke ke
PoliPoli
KIA/KB
KIA/KB
dengan
dengan
menunjukkan
menunjukkan
kartu
kartu
kepesertaan
kepesertaan
BPJS
BPJS
Kesehatan
Kesehatan
(Bagi
(Bagi
yang
yang
sudah
sudah
menjadi
menjadi
peserta
peserta
JKN)
JKN)
dandan
Peserta
Peserta
Datang
Datang
Pendaftaran
Pendaftaran
Konseling
Konseling
dengan
dengan
ABPK ABPK
Tidak
Tidak
Konseling
Konseling
Ulang
Ulang
Rujukan
Rujukan Setuju
Setuju
Ya Ya
Informed
Informed
Consent
Consent
Dilakukan
Dilakukan
pelayanan
pelayanan
KB KB
Pemantauan
Pemantauan
medis
medis
& pemberian
& pemberian
nasehat
nasehat
pasca
pasca
tindakan
tindakan
Gambar
Gambar
5.3. Alur
5.3. Alur
Pelayanan
Pelayanan
KB di
KBJaringan
di Jaringan
Puskesmas
Puskesmas
dan dan
Jejaring
Jejaring
Fasilitas
Fasilitas
Pelayanan
Pelayanan
Kesehatan
Kesehatan
Penjelasan
Penjelasan
: :
1. Calon
1. Calon
klienklien
atauatau
klienklien
KB KB
datang
datang
ke jaringan
ke jaringan
Puskemas
Puskemas
dan dan
jejaring
jejaring
pelayanan
pelayanan
kesehatan
kesehatan
mendaftar
mendaftar
ke petugas
ke petugas
dengan
dengan
menunjukkan
menunjukkan
kartukartu
kepesertaan
kepesertaan
BPJS
BPJS
(jika(jika
sudahsudah
menjadi
menjadi
peserta
peserta
JKN)JKN)
dan dan
mendapat
mendapat
K/I/KB.
K/I/KB.
2. Dokter
2. Dokter
dan dan
atauatau
Bidan
Bidan
memberikan
memberikan
konseling
konseling
kepada
kepada
klienklien
untuk
untuk
memilih
memilih
pelayanan
pelayanan
KB yang
KB yang
dikehendaki.
dikehendaki.
Peserta
Peserta Datang
Peserta Datang
Datang
sendiri/rujukan
sendiri/rujukan
sendiri/rujukan
IGD
IGDIGD
PoliKB
Poli KB
Poli KB
Rawat
Rawat inap unit
inap unit terkait
terkait
Rawat inap unit terkait
Konseling
Konseling dengan
dengan
Konseling dengan
ABPK
ABPK
ABPK
Tidak
Tidak
Tidak
Setuju KonselingUlang
Konseling Ulang
Setuju Konseling Ulang
Ya
Ya
Ya
Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan dan Penunjang
Penunjang
Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
(Jika diperlukan)
diperlukan)
(Jika diperlukan)
Informed Consent
Informed Consent
(Suntik, IUD,Informed
(Suntik, IUD, Implan, Consent
Implan, Vasektomi)
Vasektomi)
(Suntik, IUD, Implan, Vasektomi)
Dilakukan pelayanan
Dilakukan pelayanan KB
KB
Dilakukan pelayanan KB
Pemantauan medis
Pemantauan medis && pemberian
pemberian
nasehat pasca
Pemantauan tindakan
nasehat pascamedis & pemberian
tindakan
nasehat pasca tindakan
Faskes KB Perujuk
Faskes KB Perujuk
Faskes KB Perujuk
Gambar 5.4. Alur Pelayanan KB di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut
Gambar 5.4. Alur Pelayanan KB di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut
Gambar 5.4. Alur Pelayanan KB di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut
BUPATI/
WALIKOTA
BUPATI/ BUPATI/
WALIKOTA WALIKOTA
RS UMUM
PEMERINTAH
RS UMUM RS UMUM
PEMERINTAH
PEMERINTAH DINKES BKKBD/SKPD
KAB/KOTA KAB/ KOTA
DINKES DINKES BKKBD/SKPDBKKBD/SKPD
KAB/KOTAKAB/KOTA KAB/ KOTA KAB/ KOTA
RS SWASTA
RS SWASTA
RS SWASTA
CAMAT
CAMAT CAMAT KETERANGAN
INSTITUSI KB KETERANGAN
KETERANGAN
KECAMATAN
PUSKESMAS INSTITUSI KB
INSTITUSI KB
KECAMATANKECAMATAN Laporan Kerja
PUSKESMAS
PUSKESMAS
Pertemuan Laporan Laporan
Kerja Kerja
bulanan
PertemuanPertemuan Tembusan
verifikasi data
bulanan bulanan /kordinasi
TembusanTembusan
BPM & DPM, verifikasi data
verifikasi data
PLKB /kordinasi
/kordinasi
KLINIK Umpan Balik
BPM & DPM,
BPM & DPM,
KLINIK KLINIK PLKB PLKB
Umpan Balik
Umpan Balik
PUSTU PUSLING BIDAN DESA
Jemput Laporan
PUSTU PUSTUPUSLING PUSLING
BIDAN DESA
BIDAN DESA
Jemput Laporan
Jemput30 Laporan
30 30
Laporan RS dikirim setiap awal bulan melalui SIRS on line ke Ditjen Bina Upaya
Laporan
Laporan
RS dikirim
RS dikirim
setiapsetiap
awal awal
bulanbulan
melalui
melalui
SIRS SIRS
on line
onke
line
Ditjen
ke Ditjen
Bina Bina
Upaya
Upaya
Kesehatan, Kementerian Kesehatan bagian Program dan Informasi dan akan
Kesehatan,
Kesehatan,
Kementerian
Kementerian
Kesehatan
Kesehatan
bagian
bagian
Program
Program
dan Informasi
dan Informasi
dan dan
akan akan
ditembuskan kepada Dinkes Provinsi/ Kabupaten/ Kota secara berjenjang.
ditembuskan
ditembuskan
kepada kepada
DinkesDinkes
Provinsi/
Provinsi/
Kabupaten/
Kabupaten/
Kota secara
Kota secara
berjenjang.
berjenjang.
ANALISA SITUASI
ANALISA SITUASI
PERENCANAAN SELANJUTNYA
PERENCANAAN SELANJUTNYA
jutnya
Gambar 6.2. Skema Pemantauan dan Evaluasi Pelayanan KB
Gambar
Gambar 6.2.
6.1. Skema
Skema
jutnya
Pemantauan
Pemantauan dandan Evaluasi
Evaluasi Pelayanan
Pelayanan KB KB
Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai alur di atas untuk analisis situasi dan kualitas
Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai alur di atas untuk analisis situasi dan kualitas
pelayanan saat ini sebagai bahan perencanaan peningkatan kualitas pelayanan KB
pelayanan saat ini sebagai bahan perencanaan peningkatan kualitas pelayanan KB
berikutnya.
berikutnya.
17. Kementerian Kesehatan RI. 2007. Analisis Situasi dan Bimbingan Teknis
Pengelolaan Pelayanan KB.
21. Kementerian Kesehatan RI. 2004. Pedoman Audit Medik Pelayanan Keluarga
Berencana.
22. Kementerian Kesehatan RI, POGI & WHO. 2004. Pedoman Pelayanan
Kontrasepsi Darurat.
PWS KB TK PUSKESMAS
1 NAMA : .........................................................
2 NAMA KECAMATAN : .........................................................
3 ALAMAT : .........................................................
4 STATUS : 1) Pemerintah 2) Swasta
II TENAGA
JUMLAH PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN MANAJEMEN
JENIS TENAGA
(ORANG) IUD MOW MOP IMPLANT KIP/K-ABPK RR LAINNYA
1. SPOG
2. DOKTER
3. BIDAN
4. PARAMEDIS LAIN
CATATAN : ........................................
........................... Diisi dengan HURUF Kepala,
Diisi dengan ANGKA
(......................................)
a. Alokon
MUTASI GAKIN NON GAKIN
NO
ALOKON STOK AWAL PENERIMAAN PENGGUNAAN SISA STOK AWAL PENERIMAAN PENGGUNAAN SISA
1 PIL
2 SUNTIK
3 IUD
4 IMPLAN
5 KONDOM
b. BHP
NO MUTASI BAHAN HABIS PAKAI (BHP) STOK AWAL PENERIMAAN PENGGUNAAN SISA
3 Benang jahit
10
11
12
KARTU
KARTU PENDAFTARAN
PENDAFTARAN FASKES
FASILITAS KB
KESEHATAN
I. IDENTITAS FASKES KB
1. NAMA FASKES KB : . 2. NO. KODE FASKES KB :
7. ALAMAT FASKES KB : .
9. JENIS FASKES KB : 1. Rumah Sakit (ada SK PKBRS) 2. Rumah Sakit (belum ada SK PKBRS) 3. Rumah Bersalin 4. Puskesmas
10. STATUS DAN KEPEMILIKAN FASKES KB : 1. Pemerintah : 1. Dinkes 2. TNI 3. POLRI 4. Instansi Pemerintah Lainnya
13. KERJASAMA DENGAN BPJS : 1. Ya, secara langsung 2. Kerjasama dengan BPJS melalui Faskes KB Induk 3. Tidak
3. LAINNYA
1. Dokter (D)
2. Bidan (B)
4. Administrasi (A)
()
NIP.
Umu
PERSETUJUAN KLIEN
N a m a : ..
Setelah mendapat penjelasan dan MENGERTI SEPENUHNYA PERIHAL KONTRASEPSI YANG SAYA PILIH, maka saya selaku
KLIEN SECARA SUKARELA MEMBERIKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIK DAN ATAU PELAYANAN
KONTRASEPSI SESUAI STANDAR PROFESI berupa :
N a m a : ..
Selaku SUAMI/ISTERI *) klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan medik dan atau
pelayanan kontrasepsi tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIK yang akan diberikan.
.., ..........
Buku Pedoman Revisi ini disusun bersama-sama BKKBN, lintas program serta profesi
dengan kontribusi dari : dr. Gita Maya Koemara Sakti, MHA (Direktur Bina Kesehatan
Ibu, Kemenkes); dr. Wicaksono, MKes. (Direktur Kesehatan Reproduksi, BKKBN);
dr.Irma Ardiana ; dr. Ali Sujoko ; Toni Dwiyanto ; SH, MPH; dr Firdha, Tinggo Moriza,
Ssos, MM ; dr. Nia Reviani, MAPS; Mohammad Iqbal A, MPH; dr. Yuliana Slamet ; dr.
Poppy Irawati, MPH; Nur Jaeni, Ssi,MSR ; dr. Sofyan Zakaria (BKKBN); Bidan Ruslijah,
SKM, Dra Asmuyani Muchtar (IBI), drg. Kazarni; dr. Christian Sukarno Mamahit, MKes.
(P2JK, Kemenkes); dr. Kamba Mohamad Taufiq, MKes. (Dit. BUKD, Kemenkes), drg.
Vensya Sitohang, M.Epid (Pusdatin, Kemenkes); Hasnerita (PPSDM, Kemenkes) ; dr.
Agus Fauriza, dr. Novrijal, drg Rafni Paela Sari ( Dit. BUKR, Kemenkes) ; dr. Andi
Yusianto (Setditjen, Kemenkes); dr. Christina Manurung, MKM, dr. Rusmiyati, MQIH,
dr. Inti Mujiati, MKM, dr. Anantha Dian Tiara, MKM, Siti Kulsum, MKM, dr. Savaart
Hutagalung, MARS, dr. Candralina Pakpahan, Widya Precillia Sakul, SKom. (Dit.Bina
Kesehatan Ibu, Kemenkes); Gatot Subekti, SH, MM (KR-KB Jakarta Timur); Utami
Amalliyani, AMD (Dinkes Prov. DKI Jakarta) ; Saulas Donater RN, SKM (Subdinkes
Jakarta) ; Bidan Kurniasih (Puskesmas Duren Sawit) ; Bidan Neni Anggraini
(Puskesmas Gambir)