Anda di halaman 1dari 2

Perihal: Permohonan Surat Izin

Praktik Perawat (SIPP) Kepada Yth,


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Konawe Selatan
Di
Andoolo

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Beata Raga


Alamat : Desa Moolo Indah Kec. Tinanggea
Tempat, Tanggal Lahir : Flores, 16 Maret 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 1987
Nomor STR : 290122217-1322892
Unit Kerja : Puskesmas Tinanggea

Dengan ini Mengajukan Permohonan untuk Perpanjangan Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang sudah dilegalisir sebanyak 1 lembar.
2. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar.
3. Foto copy Ijazah terakhir yang sudah dilegalisir sebanyak 1 lembar.
4. Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas dari Pimpinan Unit Kerja.
5. Surat Keterangan berbadan Sehat.
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
7. Pas Foto warna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar.
8. Surat Izin Kerja (SIK) asli yang lama.

Demikian atas perhatian bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Andoolo, Agustus 2017


Yang Bermohon

Beata Raga

Perihal: Permohonan Surat Izin


Praktik Perawat (SIPP) Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Konawe Selatan
Di
Andoolo

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Nyoman Giri Muliarta, AMK


Alamat : Desa Lasuai Kec. Tinanggea
Tempat, Tanggal Lahir : Lapulu, 05 Januari 1987
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tahun Lulus : 2009
Nomor STR : 290151217-1322704
Unit Kerja : Puskesmas Tinanggea

Dengan ini Mengajukan Permohonan untuk Perpanjangan Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang sudah dilegalisir sebanyak 1 lembar.
2. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar.
3. Foto copy Ijazah terakhir yang sudah dilegalisir sebanyak 1 lembar.
4. Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas dari Pimpinan Unit Kerja.
5. Surat Keterangan berbadan Sehat.
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
7. Pas Foto warna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar.
8. Surat Izin Kerja (SIK) asli yang lama.

Demikian atas perhatian bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Andoolo, Agustus 2017


Yang Bermohon

Nyoman Giri Muliarta, AMK