DEPT.

: FARMASI

TEMUAN MASALAH RESEP BULAN :

TAHUN :

Nama Pasien : Tanggal :

NRM : Nomor Resep :
Tanggal Lahir : Petugas :
Ruang Rawat :
Jika ditemukan masalah, Cheklis () pada kolom "Masalah" dan beri keterangan pada kolom "Catatan"
NO REVIEW NAMA OBAT MASALAH CATATAN TINDAK LANJUT
Resep Tidak Terbaca/Tidak
1
Lengkap
2 Kesesuaian Pasien
3 Dosis/Kekuatan/Frekuensi
4 Nama Obat
5 Rute Pemberian
6 Waktu/Durasi Pemberian
7 Interaksi Obat
8 Duplikasi
9 Jumlah Obat Lebih Dari 7 Item
Jumlah Antibiotika Lebih Dari 3
10 4 5 6 >6
Item
Keterangan :
1. Kesesuaian Pasien : Kesesuaian pasien dengan obat yang diresepkan
2. Interaksi Obat : dibatasi pada interaksi major atau yang muncul secara klinis
3. Duplikasi : bila dalam satu resep terdapat obat dengan zat aktif atau kelas terapi yang sama
4. Poin no 9 : tidak termasuk produk nutrisi parenteral, larutan infus lebih dari 100 ml dan alkes
5. Poin no 10 : tidak termasuk obat anti TB, anti jamur, beri cheklist pada jumlah yang sesuai

F/OPR/PHA/008-00