BAB II

URAIAN KASUS
2.1 STATUS PASIEN
Nama : M Fadil Hasbi
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No MR : 071 298
Tanggal Masuk : 14 Maret 2017
Nomor Telpon :-

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
- Nyeri perut sebelah kanan dirasakan 2 minggu yang
lalu
Keluhan Tambahan :
- Sesak 1 minggu dan memberat 2 hari sebelum
masuk rumah sakit, nyeri ulu hati, perut berputar,
BAB hitam
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah
kanan dan nyeri ulu hati disertai sesak sejak 2
minggu yang lalu dan memberat 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan memberat ketika
makan dan berkurang saat tidak makan. Pasien
mengeluhkan nyeri ulu hati setelah pasien minum
kopi.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Lambung

3
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Disangkal
Riwayat Penggunaan Obat :
- Disangkal
Riwayat Kebiasaan Sosial :
- Minum Kopi(+) dan Merokok(+)

2.2 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
- Baik
- Tinggi Badan : 169 cm
- Berat Badan : 80 kg

Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 119/79 mmHg
- Nadi : 90 x/i
- Pernapasan : 20x/i
- Suhu : 36,6C
- GCS : E4M6V5

Kepala :
- Mata : Reflek cahaya (+) pupil bulat diameter
3mm
- Hidung : Bentuk normal, deviasi septum nasi(-),
Sekret (-)
- Telinga : Nyeri tragus (-), tidak ada serum
- Mulut : Tonsil (T1), faring tidak hiperemis,
Letak uvula ditengah

4
Leher :
- KGB : Tidak ada pembesaran
- Struma : (-)
- TVJ : 2cm
Pemeriksaan Thorax :
- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris,
Bentuk dada normal
- Palpasi : Tidak ada deviasi trakea, nyeri tekan(-)
Stem fremitus kanan=kiri
- Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
- Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
Rhonki (-/-)
Pemeriksaan Jantung :
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba
- Perkusi : Batas atas ICS II linea parasternalis
Dex et sin, batas bawah ICS V linea
midclavicularis sinistra
- Auskultasi : Reguler (+)
Pemeriksaan Abdomen :
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Nyeri tekan region hipocondriaca
Dextra (+), nyeri tekan epigastrium (+),
Soepel (+)
- Perkusi : Tympani seluruh lapangan abdomen
- Auskultasi : Peristaltik (+)

Extremitas :
- Edema (-), jari tabuh (-), sianosis (-)

5
Genitalia :
- Tidak diperiksa

2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Darah Rutin
Hb : 14,7 g/dl
Eritrosit : 5,76
Hematokrit : 43,4%
Limfosit : 17,6
Neutrofil : 75,3
Trombosit : 190
Glukosa ad random : 137
Bilirubin Total : 4,4 mg/dl
Bilirubin direct : 3,42
SGOT : 127
SGPT : 311

2.4 DIAGNOSA BANDING

Pankreatitis akut
Pielonefritis
Kolelitiasis

2.5 DIAGNOSA KERJA

Kolesistitis

6
2.6 RENCANA TERAPI
Non Medikamentosa
- Bed Rest
Medikamentosa
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Cefotaxime 1gr 2x1 iv
- Ciprofloxacine 200 mg
- Sistenol 3x1
2.7 RENCANA MONITORING
Darah Rutin
USG abdomen atas

2.8 PROGNOSA
Dubia et Bonam

Follow up I
Hari ke 1 (Rabu, 15 Maret 2017)
S : Nyeri perut sebelah kanan, nyeri ulu hati dan nyeri kepala
O:
- Keadaan umum : Sedang
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda vital sign : TD : 120/70 mmHg
N : 76 x/i
RR : 20x/i
T : 36C

7
Hari ke 2 (kamis, 16 Maret 2017)
S : Nyeri perut sebelah kanan, nyeri perut, ikterik(+)
O:
- Keadaan umum : Sedang
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda vital sign : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
RR : 20x/i
T : 36,3x/i

Hari ke 3 (Jumat 17 Maret 2017)

S : Nyeri ulu hati
O:
- Keadaan umum : Sedang
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda vital sign : TD : 127/84 mmHg
N : 72x/i
RR : 18
T : 36,1C

Hari ke 4 (Sabtu 18 Maret 2017)

S : Nyeri ulu hati, BAB berdarah agak kehitaman
O:
- Keadaan umum : Sedang
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda vital : TD : 120/80 mmHg
N : 72x/i
RR : 17x/i
T : 36,5C

8
Hari ke 5 (Minggu 19 Maret 2017)
S : Nyeri ulu hati, BAB kemerahan, belum BAB
O:
- Keadaan umum : Sedang
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda vital : TD : 120/80 mmHg
N : 86x/i
RR : 19x/i
T : 36,1C

Hari ke 6 (Senin 20 Maret 2017)

S : Nyeri ulu hati, Ikterik (+), BAB sedikit kemerahan
O:
- Keadaan umum : Sedang
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda vital : TD : 122/78 mmHg
N : 84x/i
RR : 18x/i
T : 36,3C