PROSEDUR SURAT RUJUKAN

No
Dokumen
No Revisi
SOP
Tanggal
Terbit
Halaman 1 dari 2 halaman

PUSKESMAS dr FERDAUS
KEDUNGREJO NIP. 197005302007011008

1. Pengertian Cara untuk membuat rujukan dengan menggunakan blangko rujukan

2. Tujuan Agar petugas dapat membuat surat rujukan dengan benar dan sesuai
prosedur.
3. Kebijakan Sebagai pedoman bagi petugas dalam membuat Surat Rujukan
dengan benar
Pelaksanaan membuat surat rujukan harus mengikuti langkah-langkah
yang tertuang dalam SPO
4. Referensi Kesepakatan bersama Puskesmas Kedungrejo
5. Peralatan
6. Langkah - 1. Petugas mengisi blangko yang sudah disediakan (Askes/
langkah Jamkesmas/ Umum),
2. Petugas mencatat dalam buku kendali rujukan Askes/ Jamkesmas/
Umum,
3. Petugas memberikan nomer Rujukan meliputi No. Urut/ Bulan/
Tahun,
4. Petugas menyerahkan blangko rujukan yang sudah di isi ke
pasien.

7. Bagan Alir
Mengisi blangko yang sudah
disediakan (Askes/Jamkesmas/
Umum )

Mencatat dalam buku kendali

rujukan Askes/Jamkesmas/
Umum

Memberikan nomer Rujukan

meliputi No. Urut/Bulan/Tahun

Mempersilahkan pasien untuk

meminta stempel Puskesmas di
Ruang Kasir
 PROSEDUR SURAT RUJUKAN
No
Dokumen
No Revisi
SOP
Tanggal
Terbit
Halaman 1 dari 2 halaman

PUSKESMAS dr FERDAUS
KEDUNGREJO NIP. 197005302007011008

8. Hal hal yang Keadaan umum pasien

perlu
diperhatikan
9. Unit terkait 1. BP Umum,
2. BP Gigi,
3. IGD,
4. KIA-KB
10. Dokumen Catatan Medik
terkait
11. Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis diberlakukan
Perubahan