DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP WAY KANDIS
Jl pulau damar No. 90 perumnas way kandis Telp. 0822-8252-1981
Kota Bandar Lampung 35141
Nomor ..
Responden
Umur .. Tahun
1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan 2. SLTP 5. S-1
terakhir
3. SLTA 6. S-2 ke Atas
1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan 5.
Utama 2. Pegawai Swasta Lainnya
3. Wiraswasta/Usahawan