PUSKESMAS RAWAT INAP GISTING JAYA No.

RM : _______________
PENGKAJIAN KHUSUS KEBIDANAN
KECAMATAN NEGARA BATIN
Nama : _______________
KABUPATEN WAY KANAN
Alamat: Jl. Jend. Sudirman No. 01 KampungGisting Jaya Tgl lahir : __________________

Tanggal Kunjungan :... Waktu Kunjungan :

Rujukan dari : Diagnosa :
Riwayat Persalinan ini: His sejak:.. Keluar lendir darah sejak.... Air ketuban sejak
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
NO Persalinan L/P Penolong Tempat H/M BBL Komplikasi Ketrangan

RIWAYAT KB DAN MENSTRUASI

Riwayat KB : Suntik IUD Pil Kondom Kalender MOW MOP Implan
Keluhan : ..
Riwayat menstruasi : Menarche : Teratur : Ya Tidak
Siklus :hari, Lama :hari
HPM :.. HPL :. Umur Kehamilan :..minggu
RIWAYAT PENYAKIT, PENGOBATAN DAN ALERGI
Riwayat Alergi Obat & Makanan : Tidak Ada Ada, Sebutkan .
Riwayat Pengobatan (Termasuk OBAT YANG SEDANG DIKONSUMSI DALAM 1 BULAN TERAKHIR) : Tidak Ada Ada
Nama obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir Nama obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir

1 . . 3 . .

2 . . 4 . .
RIWAYAT PENYAKIT
Asma Hipertensi Jantung DM TB Lupus Epilepsi Kejang PEB/EKlamsi

RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda
Jumlah Perkawinan : Istri : 1x 2x 3x
Suami : 1x 2x 3x
Usia Perkawinan : Tahun
Keluarga Terdekat : . Hubungan .
Tinggal dengan : Orang Tua Suami Anak Sendiri
Curiga penganiayaan/pelantaran : Ya Tidak
Kegiatan Ibadah : ..
Status Emosional : Normal Tidak semangat Tertekan Depresi Cemas Sulit tidur

PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN : TD :mmHg Nadi :x/m Suhu : C Respirasi :. x/m
ANTROPOMETRI : BB :.kg BB Sebelum hamil : ..kg TB :..cm LLA : .CM
REFLEK PATELA : /.. Oedema : .
Palpasi Leopold :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
AUSKULTASI : DJJ . x/m Reguler Irregular CTG : ..
PEMERIKSAAN DALAM :

Bidan

Asesmen :

Perencanaan : ()

Tanda tangan dan nama lengkap

 PENGKAJIAN KHUSUS KEBIDANAN

A. SUBYEKTIF
1. Riwayat Menstruasi
Umur menarche :Tahun, Lamanya Haidhari, Ganti pembalut..kali/hari
HPHT : .
HPL : .
Keluhan : Dismenorhoe Spotting
Menorrhagia Metrorhagia
2. Riwayat Psiko Sosial dan Spiritual
Status perkawinan : Kawin Belum kawin Janda
Jumlah Perkawinan : Istri : 1x 2x >2x
Suami : 1x 2x >2x
Usia Perkawinan : Tahun
Keluarga Terdekat : Hubungan
Tinggal dengan : O