SOAL KASUS INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

1. Hasil survailens HAI`s yang dilakukan oleh IPCN RS A pada tahun 2015 yaitu :

a. Terdapat angka Plebitis sebanyak 10 kejadian ( 5,7 ), dari hasil investigasi

kejadian plebitis disebabkan karena tehnik aseptic tidak dilakukan dengan benar,
hand hygine dilakukan kalau diaudit, revisi SPO sudah dilakukan dan sudah
disosialisasikan. Dari 10 kejadian terdapat 3 pasien yang mengalami demam dan
timbul pus disekitar bekas insersi sehingga pasien terpaksa harus dirawat lebih
lama.

b. 4 kejadian ISK sepanjang tahun 2015, dari hasil Investigasi yang dilakukan tidak
dilakukannya secara konsisten bundle ISK yang sudah ditetapkan oleh komite
PPIRS, dan posisi kantong urine sering ditemukan sejajar dengan kandung kemih
dan kadang menyentuh lantai, hasil kultur urine ada pertumbuhan kuman, sudah
ada perubahan SPO dan sudah diinfokan kepada unit terkait. Pasien mengeluh
pasien anyang-anyangan, urine tampak keruh, ada febris.

c. Tahun 2015 angka kejadian IAD 7,5 , total pasien yang terjadi IAD dalam
satu tahun 12, setiap bulannya ada 1 pasien yang terinfeksi, 5 diantaranya
meninggal dengan sepsis, sudah tersedia SPO, sudah disosialisasikan, fasilitas
incubator tidak mencukupi karena jumlah pasien meningkat.

d. Kejadian IDO ditahun 2015 ada sebanyak 3 kasus, dari hasil investigasi
penerapan bundle tidak konsisten yaitu Pencukuran pada daerah operasi masih
dilakukan pada malam hari sebelum operasi, hasil investigasi bahwa SPO
persiapan pasien operasi sudah dilakukan revisi yaitu tentang pencukuran harus
dilakukan 1 jam sebelum operasi dengan menggunakanc liper, pemeriksaan gula
darah tidak dilakukan. Dari 3 kejadian IDO, terdapat 1 kasus post operasi
scoliosis yang mengalami perawatan lama (1 bulan) dikarenakan luka sulit
sembuh serta terbuka, hasil Laboratorium gula darah : 275 gdl dan hasil kultur
pus ditemukan kuman MRSA.

Dari investigasi lainnya ditemukan penggunaan alat laparoscopi ( Harmonic

scapel ) yang harusnya digunakan hanya 1 kali tetapi digunakan lebih dari 4 kali
atas permintaan dokter dan proses dekontaminasi tidak dapat dilakukan secara
maksimal, kasus ini menyebabkan pasien harus dirawat lebih lama, sehingga hal
ini dilaporkan ke komite PPI untuk di diskusikan.
e. Tidak ada kejadian VAP selama tahun 2015

2. Laporan tri wulan terhadap pembuangan limbah yaitu, masih ditemukan limbah
benda tajam ( spuit, jarus IV kateter ) dibuang ketempat pembuangan limbah
infeksius, dari laporan kejadian needle stik injury 3 diantaranya terjadi pada
petugas yang menangani limbah, investigasi yang dilakukan ternyata ketersediaan
sharp container sering tidak ada sehingga perawat ber inisiatif membuang benda
tajam tersebut kelimbah infeksius.