PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 87/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Disiapkan Dr. Sri Berdi Karyati, M. Kes Ketua Komite Mutu 11 Januari 2014

Diperiksa Dr.
r. H. Makmur Santosa, MARS Direktur Pelayanan 15 Januari 2014

Disetujui Dr.
r. H. Masyhudi AM, M. Kes Direktur Utama 18 Januari 2014
 Bismillaahirrahmaanirrohiim

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 87/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

MENIMBANG : a. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai
acuan dalam melayani pasien.
c. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien.
d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit
Islam Sultan Agung sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka
keselamatan pasien di rumah sakit.
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b, c dan d, perlu diterbitkan Surat Keputusan
Direktur tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Semarang.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992
tentang Pokok-Pokok Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

2
 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/SK
III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : HK.07.06/III/2371/2009 tentang Ijin Penyelenggaraan
Rumah Sakit Islam Sultan Agung
7. Surat Keputusan Pengurus Badan Yayasan Badan Wakaf
Sultan Agung Nomor 68/SK/YBWSA/V/2013 tentang
Pengesahan Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Sultan
Agung.
8. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan
Agung Nomor: 090/SK/YBWSA/XII/2009 tentang
Pengangkatan Direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung Masa
Bakti 2009-2013.

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN :
KESATU : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Islam Sultan Agung sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,
monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
KETIGA : Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu
dan keselamatan pasien.
KEEMPAT : Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Islam Sultan Agung dilaksanakan oleh Komite Mutu
KELIMA : dan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Semarang.
KEENAM : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semarang
Tanggal : 16 Rabiul Awal 1435H
18 Januari 2014M
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG

Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes

Direktur Utama

3
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR : 87/PER/RSI-SA/I/2014
TANGGAL : 18 JANUARI 2014

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

A. Kebijakan Umum

1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib dijalankan di seluruh unit rumah
sakit.
2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan, dianalisis,
ditindak lanjuti dan dievaluasi bersama unit terkait di rumah sakit.
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah
sakit melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran
supaya tidak terulang kembali.
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

B. Kebijakan Khusus
1. Prioiritas pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi 5
(lima) area yaitu rawat jalan, rawat inap, Instalasi Gawat Darurat (IGD), kamar
bedah dan Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indkator mutu
pelayanan, terdiri atas Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajerial, Indikator
Area Sasaran Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library
of measure
3. Pelaksanan indikator mutu meliputi penyusunan, jenis indikator, Kamus Profil
Indikator, sosialisasi indikator, trial indikator, implementasi indikator mutu,
validasi, pencatatan dan pelaporan analisis data, rapat pimpinan, benchmarking,
publikasi data, evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator
mutu serta pelaporan ke direksi dan yayasan.
4. Manajemen tata kelola mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh Komite
Mutu dan Komite Keselamatan Pasien berdasarkan pedoman, panduan, kebijakan
serta SPO mutu dan keselamatan dalam menjalankan program mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
5. Yayasan menyetujuai rencana mutu dan keselamatan pasien serta secara regular
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan program perbaikan
mutu dan keselamatan pasien.

4
6. Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses, program/sistem tidak
sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan
modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah :
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayaan medis, kepustakaan
ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik
d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit
g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari rumah sakit
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman
praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.
8. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit berkolaborasi dengan petugas
yang berpengalaman, memiiki pengetahuan dan keterampilan cukup dalam
mengumpulkan serta menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien
secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan
lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan manajemen resiko di rumah sakit.
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 (tujuh) langkah keselamatan pasien.
13. Rumah sakit melaksanakan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien.
14. Rumah sakit menjalankan standar keselamatan pasien.
15. Seluruh tenaga rumah sakit wajib menjalankan pelayanan bekerja berdasarkan
standar yang yang berlaku.
16. Rumah sakit membuat report incidence yang meliputi kejadian insiden, KPC, KNC,
KTD, KTC, dan sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
17. Rumah sakit bersama Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit mengupayakan
terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
19. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
menggunakan diagram 5 (lima) Siklus : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE,
AND REDESIGN.

5
20. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat
confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang
dengan baik) dan dalam bidang pengumpulan data.
21. Rumah sakit melaksanakan program alokasi sumber daya berupa sumber daya
manusia dan alat teknologi pendukung.
22. Review dokumen tahuan (plan-annual review) dalam perencanaan di review dan
diperbaiki setiap tahunnya.
23. Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan
menandatangani panduan mutu.
24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi
melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis,
pamflet/madding/banner, dll.
25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi
PDSA ( Plan, Do, Study and Action )
26. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan
akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
27. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka
akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Semarang, 18 Januari 2014

Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Dr. Masyhudi AM., M. Kes

Direktur Utama