BORANG ISIAN DOKUMEN PORTOFOLIO SENI

SELEKSI NASIONAL MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI

TAHUN 2017

A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa
NISN
Nama Sekolah
Pilihan Bidang Studi Seni Rupa / Seni Tari / Drama / Musik
(Lingkari pilihan yang sesuai)

B. PENJELASAN KARYA
No Judul Karya / Penampilan
1
2

C. RAIHAN PRESTASI (Cantumkan HANYA 1 (SATU) raihan prestasi yang

dianggap terbaik dan relevan dengan pilihan bidang studi)
Raihan prestasi yang dicantumkan hanya yang didapatkan dalam rentang studi
siswa di sekolah menengah (2014-2016/2017).
No Jenis Penghargaan
(Tuliskan jenis dan tingkatan prestasi yang diraih)
1

Isi portofolio yang tercantum (karya adalah benar secara orisinil dibuat, dikerjakan, dan
dilaksanakan sendiri oleh siswa yang namanya tercantum dan bertandatangan dibawah
ini. Apabila dalam proses evaluasi dan verifikasi ditemui adanya ketidakjujuran dan/atau
kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya dan akan menerima keputusan apapun yang diberikan
oleh pelaksana seleksi SNMPTN 2017 di PTN tujuan.

Yang menyatakan Mengetahui

Siswa peserta SNMPTN 2017 Kepala Sekolah
SMA/SMK/MA........................................

(.............................................)* (........................................................)**

* Tuliskan Nama Lengkap

** Tuliskan Nama Lengkap dan bubuhi dengan cap/stempel sekolah