Nama : Denny Krisna Purnama

POMR (Problem Oriented Medical Record) Nim : 201110330311026

SUMMARY OF DATA CLUE AND PROBLEM PLANNING

INITIAL DX
BASE CUE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Nama : Tn. Murdjiadi - Laki-laki , CVA Klinis : - Foto ct scan - Infus Nacl 20 - Keluhan - Menjela
Jenis kelamin : Laki-laki 60th DM Hemiparese kepala tanpa tpm - Vital Sign skan
Umur : 60 tahun - Hemiparese Dextra, kontras - citicolin 250- - Status kepada
Pekerjaan :pensiunan PNS Dextra parese N VII - EKG 1000 ml Neuroogis pasien
Alamat: Manyar - Parese N XII tipe sentral - LAB - Aspirin 325 dan
MRS tgl: 31-08-2015 tipe sentral Dextra, -DL mg 1x1 keluarga
Keluhan Utama: Dextra cephalgia - - laxadin 1x15 mengen
Lemah tubuh sebelah kanan - Riwayat DM, GDA/puasa/2 - As.Mefenamat ai
Anamnesis: kolesterol, Topis : JPP 3x500 mg KP penyakit
Pasien mengeluh lemah asam urat ACM sinistra - profil lipid - diet TKTP RG yang
separuh badan sebelah - Merokok - asam urat BK dialami
kanan sejak 3 hari sebelum &makanan Etiologis : -Bun/SC - miring kiri dan - Menjela
MRS. Timbul mendadak berlemak CVA Infark - OT/PT kanan tiap 2 jam skan
Mendadak tiba-tiba. trombotik - febrinogen faktor
Disertai dengan nyeri resiko
kepala, dan perut terasa DD: CVA penyakit
sakit. BAK lancar, sudah 3 Hemorragic - Menjela
hari tidak bisa BAB skan
mengen
RPD : ai pola
- Hipertensi : (-) hidup
Diabetes Militus : (+)- yang
Kolesterol : (+) sehat
-Asam urat : (+) - Member
Riwayat trauma : i tahu
disangkal pasien
-Riwayat sakit yang sama untuk
sebelumnya tidak pernah miring
kiri dan
RPK : (-) kanan
setiap 2
Rpsos jam
-Merokok sejak muda
sehari 1 pak.
 -Pasien gemar makan -
makanan yang
berkolesterol tinggi seperti
kambing dan bebek

Pemeriksaan fisik status

generalis:
Keadaan Umum :
Vital sign
- Tensi :130/80mmH
g
- Nadi :80 x/menit
regular
- Pernafasan :22
x/menit
- Suhu badan :36,50C

Status Neurologis :
- GCS : 4 5 6
- Ms :
-Kaku kuduk (-)
-kerniq (-)
-Brudzinski I&II (-)
- Nc : PBI diameter
3mm/3mm, RC +/+
- Nclain : Parese N VII
tipe sentral Dextra
- Motorik
4/5
4/5
- Sensorik : dbn
- Refeks fisiologis
-BPR +2/+2
-TPR +2/+2
-KPR +2/+2
-APR +2/+2
 - Refleks patologis
-Babinski -/-
-Chaddock -/-
-Hoffman -/-
-Trommer -/-
- Columna Vertebra : tde

Pemeriksaan Penunjang :
Lab :
Hb : 13,1
Leukosit : 7,550
Trombosit : 214,000
Hematokrit : 39,3
GDA STIK : 194
BUN : 14
Kreatinin : 0,9