YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN

BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

BUKU CATATAN KEGIATAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(LOG BOOK)

Nama Ketua : ....

Nama Anggota : 1.
2.
3.
Judul Pengabdian :
...
...
...
Sumber Dana : ...
Jumlah Dana : ...
Nomor Sprin : ...

BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN MALANG
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

CATATAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Hari/Tanggal : ... Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan

Pelaksana Kegiatan : ...
Lokasi : Tanda Tangan Ketua Pengabdian
Kegiatan :

URAIAN KEGIATAN
................
.

Catatan: Foto pengabdian, leaflet, dll yang terkait tempelkan pada halaman ini juga.
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

CATATAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Hari/Tanggal : ... Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan

Pelaksana Kegiatan : ...
Lokasi : Tanda Tangan Ketua Pengabdian
Kegiatan :

URAIAN KEGIATAN
................
.

Catatan: Foto pengabdian, leaflet, dll yang terkait tempelkan pada halaman ini juga.
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

CATATAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Hari/Tanggal : ... Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan

Pelaksana Kegiatan : ...
Lokasi : Tanda Tangan Ketua Pengabdian
Kegiatan :

URAIAN KEGIATAN
................
.

Catatan: Foto pengabdian, leaflet, dll yang terkait tempelkan pada halaman ini juga.
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

CATATAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Hari/Tanggal : ... Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan

Pelaksana Kegiatan : ...
Lokasi : Tanda Tangan Ketua Pengabdian
Kegiatan :

URAIAN KEGIATAN
................
.

Catatan: Foto pengabdian, leaflet, dll yang terkait tempelkan pada halaman ini juga.
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

CATATAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Hari/Tanggal : ... Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan

Pelaksana Kegiatan : ...
Lokasi : Tanda Tangan Ketua Pengabdian
Kegiatan :

URAIAN KEGIATAN
................
.

Catatan: Foto pengabdian, leaflet, dll yang terkait tempelkan pada halaman ini juga.
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

CATATAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Hari/Tanggal : ... Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan

Pelaksana Kegiatan : ...
Lokasi : Tanda Tangan Ketua Pengabdian
Kegiatan :

URAIAN KEGIATAN
................
.

Catatan: Foto pengabdian, leaflet, dll yang terkait tempelkan pada halaman ini juga.
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

CATATAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Hari/Tanggal : ... Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan

Pelaksana Kegiatan : ...
Lokasi : Tanda Tangan Ketua Pengabdian
Kegiatan :

URAIAN KEGIATAN
................
.

Catatan: Foto pengabdian, leaflet, dll yang terkait tempelkan pada halaman ini juga.
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

CATATAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Hari/Tanggal : ... Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan

Pelaksana Kegiatan : ...
Lokasi : Tanda Tangan Ketua Pengabdian
Kegiatan :

URAIAN KEGIATAN
................
.

Catatan: Foto pengabdian, leaflet, dll yang terkait tempelkan pada halaman ini juga.
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

CATATAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Hari/Tanggal : ... Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan

Pelaksana Kegiatan : ...
Lokasi : Tanda Tangan Ketua Pengabdian
Kegiatan :

URAIAN KEGIATAN
................
.

Catatan: Foto pengabdian, leaflet, dll yang terkait tempelkan pada halaman ini juga.
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

CATATAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Hari/Tanggal : ... Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan

Pelaksana Kegiatan : ...
Lokasi : Tanda Tangan Ketua Pengabdian
Kegiatan :

URAIAN KEGIATAN
................
.

Catatan: Foto pengabdian, leaflet, dll yang terkait tempelkan pada halaman ini juga.
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

CATATAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Hari/Tanggal : ... Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan

Pelaksana Kegiatan : ...
Lokasi : Tanda Tangan Ketua Pengabdian
Kegiatan :

URAIAN KEGIATAN
................
.

Catatan: Foto pengabdian, leaflet, dll yang terkait tempelkan pada halaman ini juga.
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

CATATAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Hari/Tanggal : ... Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan

Pelaksana Kegiatan : ...
Lokasi : Tanda Tangan Ketua Pengabdian
Kegiatan :

URAIAN KEGIATAN
................
.

Catatan: Foto pengabdian, leaflet, dll yang terkait tempelkan pada halaman ini juga.
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

CATATAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Hari/Tanggal : ... Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan

Pelaksana Kegiatan : ...
Lokasi : Tanda Tangan Ketua Pengabdian
Kegiatan :

URAIAN KEGIATAN
................
.

Catatan: Foto pengabdian, leaflet, dll yang terkait tempelkan pada halaman ini juga.
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

CATATAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Hari/Tanggal : ... Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan

Pelaksana Kegiatan : ...
Lokasi : Tanda Tangan Ketua Pengabdian
Kegiatan :

URAIAN KEGIATAN
................
.

Catatan: Foto pengabdian, leaflet, dll yang terkait tempelkan pada halaman ini juga.
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

CATATAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Hari/Tanggal : ... Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan

Pelaksana Kegiatan : ...
Lokasi : Tanda Tangan Ketua Pengabdian
Kegiatan :

URAIAN KEGIATAN
................
.

Catatan: Foto pengabdian, leaflet, dll yang terkait tempelkan pada halaman ini juga.
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

MONITORING KEGIATAN PENGABDIAN

Hari/Tanggal : ........... Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan

Reviewer I : ...........
Reviewer II : Tanda Tangan Ketua Pengabdian
Lokasi :

HASIL MONITORING

2




..















Malang, .
Reviewer I, Reviewer II,

.
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

MONITORING KEGIATAN PENGABDIAN

Hari/Tanggal : ........... Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan

Reviewer I : ...........
Reviewer II : Tanda Tangan Ketua Pengabdian
Lokasi :

HASIL MONITORING

2




..















Malang, .
Reviewer I, Reviewer II,

.
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Sudanco Supriadi Nomor 22 Malang 65147 Telp. (0341) 351275 Fax. (0341) 351310
Website : www.poltekkes-soepraoen.ac.id / Email : soepraoen_bppm@yahoo.co.id

LEMBAR PENGESAHAN LOG BOOK PENGABDIAN

Nama Ketua : ............

Anggota 1 : ............
Anggota 2 : ............
Judul Pengabdian : ............
............
...................
Sumber Dana : ....
Jumlah Dana :

3
Nomor Sprin : ....

Log Book ini sudah diisi oleh pelaksana kegiatan pengabdian dan telah diperiksa oleh
Reviewer, serta dinyatakan layak digunakan untuk rangkaian kegiatan pengabdian
masyarakat.

Malang, .
Reviewer I, Reviewer II,

Mengetahui,
Kepala Badan Penelitian dan Pengabdian Masyarakat

Tien Aminah, S.Kep.,Ners.