Nama :
Alamat :
Domisili :
Jenis Kelamin :
Agama :
Jurusan :
No.HP & ID.Line :
Beri tanda (X) pada kotak yang anda pilih sesuai minat dan bakat yang anda miliki.
Bidang Seni
Tari Tradisional
Tabuh
Darma Githa
Bidang Olahraga
Sepak Bola
Basket
Bulu Tangkis
Voli
Catur
Bridge
1.
2.
3.