Dokumentasi asuhan keperawatan berdasarkanmetode proses keperawatan

1. No Kode : Keperawatan/WAT 4.09/1/2013 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Modul 2 : Standar dan Model Dokumentasi Keperawatan Penulis: Abdul Ghofur,
SKp.M.Kes PENDIDIKAN JARAK JAUH PENDIDIKAN TINGGI KESEHATAN
Pusdiklatnakes, Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia 2013
2. Tujuan Pembelajaran Umum Tujuan Pembelajaran Khusus Kegiatan Belajar 1
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif IV Setelah melaksanakan
kegiatan pembelajaran 4 ini di- harapkan peserta didikmampu memahami dokumen-
tasi asuhan keperawatan berdasarkam metode proses keperawatan
TUJUANPembelajaran Umum TUJUANPembelajaran Khusus Anda diharapkan
mampu : a. Menjelaskan dokumentasi pada pengkajian keperawatan b. Menjelaskan
dokumentasi pada penentuan diagnosa keper- awatan c. Menjelaskan dokumentasi
pada intervensi keperawatan d. Menjelaskan dokumentasi pada pelaksanaan
implementasi keperawatan e. Menjelaskan dokumentasi pada evaluasi keperawatan
Pokok-Pokok Materi yang akan anda pelajari pada kegiatan belajar ini meli- puti :
pendokumentasian proses keper- awatan yang terdiri dari pendokumen-
tasianpengkajian,penentuandiagnosa, intervensi, implementasi serta evaluasi dalam
pemberian asuhan keperawatan. Dokumentasi Asuhan Keperawatan berdasarkan
Metode Proses Keperawatan
3. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 2
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Uraian Materi
Pendokumentasian proses keperawatan sangatlah penting dalam menjaga kualitas dan
kontinuitas pelayanan keperawatan. Untuk itu dokumentasi da- lam setiap tahapan
proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, penen- tuan diagnosa, intevensi,
implementasi dan evaluasi perlu dipelajari dengan baik, agar pencatatan asuhan
perawatan dapat terjamin. 1) Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dari
proses keperawatan yang secara sistematis data dikumpulkan dan di evaluasi untuk
menentukan status kesehatan klien. Tahap ini merupakan dasar dalam
mengidentifikasi ke- butuhan keperawatan klien. Oleh karena itu pengkajian yang
akurat, sis- termatis dan kontinu akan membantu menentukan tahapan selanjutn- ya
dalam proses keperawatan yang pada akhirnya memberikan dampak pada peningkatan
kualitas pelayanan. Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengka-
jian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data
dasar tentang klien, dan membuat catatan tentang re- spon kesehatan klien. Dengan
demikian hasil pengkajian dapat men- dukung untuk mengidentifikasi masalah
kesehatan klien dengan baik dan tepat. Metode dokumentasi dalam pengkajian
keperawatan bertujuan untuk a. Hasil dokumentasi pada pengkajian akan menjadi
dasar penulisan rencana asuhan keperawatan b. Mengidentifikasi kebutuhan dan
respon klien terhadap masalah-ma- salah yang dialami klien.
4. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 3
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif c. Data yang diperoleh dari
klien dapat terdokumentasi dengan baik sehingga dapat digabungkan dan
diorganisasikan sesuai hasil peng- kajian. d. Memberikan keyakinan tentang informasi
dasar tentang kesehatan klien, untuk dijadikan referensi status kesehatannya saat ini
atau yang lalu e. Memberikan data yang cukup untuk menentukan strategi perawatan
yang sesuai dengan kebutuhan klien. Dalam melaksanakan dokumentasi pada fase
pengkajian perlu kita keta- hui dahulu tentang jenis dokumentasi pengkajian yang
meliputi 1) Dokumentasi pada saat pengkajian awal atau dikenal dengan Ini- tial
 assessment.Dokumentasiyang dibuat manakala pasien pertama kali masuk rumah
sakit. Data yang dikaji pada pasien berupa data awal yang digunakan sebagai dasar
dalam pemberian asuhan keper- awatan. 2) Dokumentasi pengkajian lanjutan atau
Ongoing assessment. Data- pada pendokumentasian ini merupakan pengembangan
data dasar, yang dilakukan untuk melengkapi pengkajian awal agar semua data
menjadi lengkap sehingga mendukung informasi tentang permasala- han kesehatan
pasien. Hasil pengkajian pada dokumentasi ini di ma- sukkan dalam catatan
perkembangan pasien atau pada lembar data penunjang. Dokumentasi pengkajian
ulang (reassesment) merupakan pencatatan terhadap hasil pengkajian yang didapat
dari informasi selama evaluasi. Dalam hal ini per- awat mengevaluasi kemajuan data
terhadap masalah klien yang sudah ditemu- kan. Dalam melakukan pengkajian kita
mengenal data itu menjadi 2 yaitu data subyektif dan data objektif. 1) Data Subyektif
Data subyektif diperoleh dari hasil pengkajian terhadap pasien dengan tehnik
wawancara, keluarga, konsultan, dan tenaga kese-
5. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 4
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif hatan lainnya serta riwayat
keperawatan. Data ini berupa keluhan atau persepsi subyektif pasien terhadap status
kesehatannya. 2) Data Obyektif Informasi data obyektif diperoleh dari hasil observasi,
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan hasil laboratorium. Fokus dari
pengakajian data obyektif berupa: status kesehatan, pola koping, fungsi status respon
pasien terhadap terapi, risiko untuk masalah po- tensial, dukungan terhadap pasien.
Karakteristik data yang iperoleh dari hasil pengkajian seharusnya memiliki
karakteristik yang lengkap, akurat, nyata dan relevan. Data yang lengkap manakala
mampu mengidentifikasi semua masalah keperawatan pada pasien. Disamping itu
juga data harus lengkap dan akurat, untuk itu perawat harus memperoleh data yang
akurat dan terukur. Jika data yang tidak sesuai dengan yang diharapkan, maka perawat
sebaiknya memvali- dasi data dengan melakukan wawancara ulang langsung dengan
pa- siennya. Data dalam pengkajian juga harus relevan dengan kondisi pasien saat ini.
Pendokumentasian data yang dikumpulkan memakan wak- tu cukup lama untuk
mengidentifikasi data, untuk itu perawat perlu mengantisipasinya dengan membuat
catatan ringkas dan jelas yang menggambarkan kondisi pasien saat ini. Untuk
memperoleh data pada tahap pengkajian, metode yang di- gunakan adalah komunikasi
yang efektif, observasi dan pemeriksaan fisik. 1) Komunikasi yang efektif
Komunikasi dalam pengkajian keperawatan lebih dikenal dengan
6. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 5
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif komunikasi terapeutik
merupakan upaya mengajak klien dan kel- uarga untuk bertukar pikiran dan perasaan.
Untuk dapat mem- peroleh data yang akurat perawat perlu menjadi pendengar aktif
terhadap keluhan pasien, adapun unsur yang menjadi pendengar yang aktif adalah a.
Mengurangi hambatan dalam berkomunikasi b. Memperhatikan keluhan yang
disampaikan oleh pasien dan menghubungkannya dengan keluhan yang dialami oleh
pasien c. Mendengarkan dengan penuh perhatian apa yang dikeluhkan pasien d.
Memberikan kesempatan pasien untuk menyelesaikan pem- bicaraannya, bersikap
empati dan hindari untuk interupsi. e. Berikan perhatian penuh pada saat berbicara
dengan pasien. Data yang lengkap memerlukan upaya pengkajian yang fokus dan
lebih komprehensif. Beberapa persyaratan yang harus dipenuhi agar data yang
diperoleh menjadi data yang baik adalah menjaga kera- hasian pasien,
memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan wawancara, pertahankan kontak mata serta
mengusahakan agar saat pengkajian tidak tergesa-gesa. 2) Observasi Observasi
merupakan tahap kedua dari pengumpulan data. Pada pengumpulan data ini perawat
 mengamati perilaku dan melakukan observasi perkembangan kondisi kesehatan
pasien. Kegiatan obser- vasi meliputi sight, smell, hearing, feeling dan taste. Kegiatan
terse- but mencakup aspek fisik, mental, sosial dan spiritual. 3) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan berbarengan dengan wawancara, yang menjadi fokus
perawat pada pemeriksaan ini adalah kemampuan fung- sional pasien. Misalnya
pasien mengeluh sakit jantung, maka perawat
7. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 6
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif mengkaji apakah gangguan
tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari.Tujuan dari
pemeriksaan fisik ini adalah untuk menentukan status kesehatan klien,
mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan
rencana tindakan perawatan. Beberapa permasalahan yang sering terjadi pada saat
pasien melakukan pengumpulan data adalah (1) Ketidakmampuan perawat
mengorganisir data, (2) Kehilangan data yang telah di kumpulkan, (3) Adanya data
yang tidak relevan, (4) Adanya duplikasi data, (5) Data tidak lengkap, (6) Kega- galan
dalam mengambil data dasar yang baru, (7) Interpretasi data dalam mengobervasi
perilaku. 2) Dokumentasi Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah suatu
pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko
perubahan pola) dari individu atau kelompok, dimana perawat secara akontabilitas
dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk men- jaga status
kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan mer- ubah. Diagnosa keperawatan
adalah keputusan klinis mengenai seseorang, kelu- arga, atau masyarakat sebagai
akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial.
Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan rencana tindakan asuhan
keperawatan. Diagnosis keperawatan sejalan dengan diagnosis medis sebab dalam
meng- umpulkan data-data saat melakukan pengkajian keperawatan yang dib-
utuhkan untuk menegakkan diagnosa keperawatan ditinjau dari keadaan penyakit
dalam diagnosa medis NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan adalah
keputu- san klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah
kesehatan aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi inter-
8. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 7
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif vensi keperawatan untuk
mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. Semua
diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan
sebagai defi- nisi karakteristik. Definisi karakteristik tersebut dinamakan tanda dan
gejala, Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi dan gejala adalah sesuatu yang
dirasakan oleh klien. Tabel 1 Perbedaan Diagnosa Keperawatan dan Diagnosa Medis
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan Fokus: Faktor-faktor pengobatan penyakit
Fokus: reaksi/respon kIien terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis/lainnya
Orientasi: keadaan patologis Orientasi: kebutuhan dasar individu Cenderung
tetap, mulai sakit sampai sembuh Berubah sesuai perubahan respon klien
Mengarah pada tindakan me- dis yang sebagian dilimpah- kan kepada perawat
Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan dan
evaluasinya Tujuan dokumentasi diagnosa keperawatan adalah: 1. Menyampaikan
masalah klien dalam istilah yang dapat dimengerti semua perawat. 2. Mengenali
masalah-masalah utama klien pada pengkajian. 3. Mengetahui perkembangan
keperawatan 4. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau
penyakit
9. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 8
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif 5. Faktor-faktor yang
 menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi) 6. Kemampuan klien untuk
mencegah atau menyelesaikan masalah. Metode dokumentasi diagnosa keperawatan
meliputi: 1. Tuliskan masalah/problem pasien atau perubahan status kesehatan pa-
sien. 2. Masalah yang dialami pasien didahului adanya penyebab dan keduanya
dihubungkan dengan kata sehubungan dengan atau berhubungan den- gan. 3.
Setelah masalah (problem) dan penyebab (etiologi), kemudian diiku- ti dengan tanda
dan gejala (symtom) yang dihubungkan dengan kata ditandai dengan. 4. Tulis
istilah atau kata-kata yang umum digunakan. 5. Gunakan bahasa yang tidak
memvonis. Langkah-langkah dalam penulisan diagnosa keperawatan terdiri dari : 1.
Pengelompokan Data dan Analisa data a. Data Subyektif Contoh Klien
mengeluhkan nyeri saat menelan karena ada tumor di leher, akibanya BB turun lebih
dari 10 kg dalam 12 bulan berakhir, kare- na nyeri menelan. b. Data Obyektif Contoh
: TB = 165 cm, BB = 45 kg 2. Interpretasi data
10. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 9
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Contoh : Gangguan pemenuhan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh. 3. Validasdata Validasi data ini dilakukan untuk
memastikan keakuratan diagnosa dimanaperawat bersama klien memvalidasi
diagnosa sehingga diketa- hui bahwa klien setuju dengan masalah yang sudah dibuat
dan faktor-faktor yang mendukungnya.. Contoh:Perawat mengukur BB klien akibat
tumor ysng diderita nya. 4. Penyusunan diagnosa keperawatan (dengan
rumusanProblem+Eti- ologi+Symtom) Contoh: Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan
klien mengatakan BB turun lebih dari 10 kg dalam 12 bulan terakhir, TB = 165 cm,
BB = 45 kg. Dari contoh diagnosa di atas, dapat diketahui: Problemnya adalah:
gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh. Etiologinya adalah:
intake yang tidak adekuat. Symtomnya adalah: klien mengatakan BB turun lebih dari
10 kg dalam 12 bulan terakhirterakhir, klien mengeluh nyeri saat menelan, sehinggan
menghindari untuk tidak makan, TB = 170 cm, BB = 50 kg.
11. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 10
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Tabel 2 Contoh format analisa
data Nama Pasien ; Ruang : Umur : No Reg: Tanggal di temukan Symptom (S)
Etiologi (E) Problem (P) Diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi 5 kategori :
(1) Aktu- al, (2) Resiko, (3) Kemungkinan, (4) Keperawatan welness, (5)
Keperawatan Sindrom a. Aktual: menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan
data klinik yang ditemukan. Syarat: menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus
ada unsur PES. Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor dan sebagian kriteria
minor dari pedoman diagnosa NANDA. Misalnya: Hasil pengkajian diperole data
klien mual, muntah, diare dan turgor jelek selama 3 hari Diagnosa: Kekurangan
volume cairan tubuh berhubungan dengan
12. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 11
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif kehilangan cairan secara
abnormal b. Risiko: menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak
dilakukan intervensi Syarat: menegakkan resiko diagnosa keperawatan adanya unsur
PE (problem dan etiologi). Penggunaan istilah risiko dan risiko tinggi tergantung
dari tingkat kepa- rahan/kerentanan terhadap masalah. Diagnosa: Resiko gangguan
integritas kulit berhubungan dengan diare yangterus menerus. b. Kemungkinan:
menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan un- tuk memas-tikan masalah
keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum
ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah. Syarat menegakkan
kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon (Problem) dan faktor yang
 mungkin dapat menimbulkan mas- alah tetapi belum ada. Diagnosa: Kemungkinan
gangguan konsep diri: rendah diri/ terisolasi berhubungan dengan diare. Perawat
dituntut untuk berfikir lebih kritis dan mengumpulkan data tambah- an yang
berhubungan dengan konsep diri. c. Diagnosa Keperawatan Wellness Diagnosa
keperawatan wellness (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang keadaan individu,
keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat
sejahtera yang lebih tinggi.
13. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 12
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Ada 2 kunci yang harus ada:
(1) Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi (2)
Adanya status dan fungsi yang efektif Petunjuk kriteria penulisan diagnosa
keperatawan sebagai berikut 1. Tulis masalah klien/perubahan status kesehatan klien.
2. Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya penyebab dan keduanya
dihubungkan dengan kata sehubungan dengan (related to) 3. Definisi karakteristik.
Jika diikuti dengan penyebab kemudian di- hubungkan dengan kata ditandai dengan
(as manifested by). 4. Tulis istilah yang umum digunakan. 5. Gunakan bahasa yang
tidak memvonis. 6. Pastikan bahwa pernyataan masalah menandakan apakah keadaan
yang tidak sehat dari klien atau apa yang diharapkp klien bisa dirubah. 7. Hindarkan
menggunakan definisi karalfteristik, diagnosa medis atau ses- uatu yang tidak bisa
dirubah dalam pernyataan masalah. 8. Baca ulang diagnosa keperawatan untuk
memastikan bahwa pernyataan masalah bisa dicapai dan penyebabnya bisa diukur
oleh perawat. 4) Dokumentasi Perencanaan Keperawatan Perencanaan merupakan
pengembangan dari strategi untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-
masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Pada tahap ini perawat
membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan
kesehatan pa- sien. Tujuan dokumentasi perencanaan keperawatan keperawatan
adalah a) Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelom-
14. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 13
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif pok b) Untuk membedakan
tanggungjawab perawat dengan profesi keseha- tan lainnya c) Untuk menyediakan
suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan d) Untuk menyediakan
kriteria klasifikasi klien e) Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan Perencanaan
meliputi pengembangan strategi desain untuk mence- gah, mengurangi atau
mengoreksi masalah-masalah yang diidentifi- kasi pada diagnosa keperawatan. Tahap
ini dimulai setelah menentu- kan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana
dokumentasi. Perawat menggunakan metode ilmiah dalam penyusunan re cana tin-
dakan kepe-rawatan, meliputi: (1) Mendefinsikan masalah (diagnosa); (2)
Mengidentifikasi kemung-kinan alternatif; dan (3) Menyeleksi al- ternatif yang
mungkin. Jika diagnosa keperawatan dan kriteria hasil su- dah tersusun, maka perlu
mengambil keputusan tentang bagaimana mempromosikan, mempertahankan atau
meningkatkan kesehatan klien Dalam membuat rencana keperawatan, ada beberapa
hal yang perlu untuk diperhatikan sebagai berikut 1. Menentukan prioritas 2.
Menentukan tujuan dan kriteria hasil 3. Menentukan rencana tindakan 4. Dokumentasi
15. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 14
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Tahap 1 : Menentukan Prioritas
Masalah Prioritas masalah merupakan upaya perawat untuk mengiden- tifikasi respon
klien terhadap masalah kesehatannya, baik ak- tual maupun potensial. Untuk
menetapkan prioritas masalah seringkali digunakan hirarki kebutuhan dasar manusia.
Pada kenyataannya perawat tidak mampu menyelesaikan permas- alahan klien secara
bersamaan, oleh karena itu diperlukan up- aya untuk memprioritaskan masalah.
 Prioritas diagnosa dibedakan dengan diagnosa yang penting sebagai berikut (1)
Prioritas diagnosa merupakan diagnosa keperawatan, jika tidak diatasi saat ini akan
berdampak buruk terhadap kondisi status fungsi kesehatan klien. (2) Diagnosa penting
adalah diagnosa atau malah kolaboratif dima- na intervensi dapat di tunda tanpa
mempengaruhi status fungsi kesehatan klien. Hirarki yang biasa dijadikan dasar untuk
menetapkan prioritas masalah adalah hirarki Maslow; kegawatan masalah kesehatan
berupa ancaman kesehatan maupun ancaman kehidupan; tingkat masalah berdasarkan
ak- tual, risiko, potensial dan sejahtera sampai sindroma; keinginan pasien. Tahap 2 :
Menentukan tujuan dan kriteria hasil (outcome) Membuat tujuan berarti membuat
standar atau ukuran yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
perkembangan klien dan ketrampilan dalam merawat klien.Tujuan keperawatan yang
baik adalah pernyataan yang menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur
berdasarkan ke- mampuan dan kewenangan perawat. Karena kriteria hasil diagnosa
keperawatan mewakili status kesehatan klien yang dapat dicapai atau di pertahankan
melalui rencana tinda-
16. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 15
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif kan keperawatan yang mandiri,
sehingga dapat sembedakan antara diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif.
Hasil dari diagnosa keperawatan tidak dapat membantu mengevaluasi efektifitas inter-
vensi keperawatan jika tindakan medis juga diperlukan. 1. Tujuan Perawatan
berdasarkan SMART yaitu a) S : Spesific (tidak memberikan makna ganda) b) M :
Measurable (dapat diukur, dilihat, di denger, di raba, dirasakan ataupun di bantu) c) A
: Achievable (secara realistis dapat dicapai) d) R : Reasonable (dapat dipertanggung
jawabkan secara ilmiah) e) T : Time (punya batasan waktu yang sesuai dengan
kondisi klien) Contoh : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam,
masalah gangguan rasa nyaman: nyeri dapat terasi 2. Kriteria Hasil Kriteria hasil
merupakan standar yang harus dicapai manakala perawat memberikan asuhan
keperawatan. Kriteria ini dipakai sebagai dasar un- tuk memberikan pertimbangan
terhadap rencana tindakan yang akan diberikan kepada klien. Karakteristik kriteria
hasil yang perlu mendapatkan perhatian adalah a) Berhubungan dengan tujuan
perawatan yang telah ditetapkan. b) Dapat dicapai c) Spesifik, nyata dan dapat diukur
d) Menuliskan kata positif e) Menentukan waktu f) Menggunakan kata kerja
17. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 16
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif g) Hindari penggunaan kata-
kata normal, baik, tetapi di tuliskan hasil- nya batas ukuran yang ditetapkan atau
sesuai. Contoh : capilary refills kurang dari 2 detik Tahap 3 : Rencana Tindakan
Keperawatan (nursing order) Rencana tindakan yang akan diberikan pada pasien
ditulis secara spe- sifik, jelas dan dapat di ukur. Rencana perawatan dibuat selaras
dengan rencana medis, sehingga saling melengkapi dalam meningkatkan sta- tus
kesehatan pasien. Dalam merumuskan rencana tindakan yang perlu diperhatikan
adalah 1. Rencana tindakan keperawatan merupakan desain spesifik intervensi yang
membantu klien mencapai kriteria hasil 2. Dokumentasi rencana tindakan yang telah
diimplementasikan harus ditulis dalam sebuah format agar dapat membantu perawat
untuk memproses informasi yang didapatkan selama tahap pengkaian dan diagnosa
keperawatan 3. Perencanaan bersifat indivisual sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
klien 4. Bekerjasama dengan klien dalam merencanakan intervensi Karakteristik
dalam pendokumentasian rencana tindakan keperawatan dapat terlihat sebagai berikut
1. Di tulis oleh perawat Rencana tindakan dibuat oleh perawat dengan
mempertimbangkan as- pek profesionalisme sehingga rencana yang dibuat di
dokumentasikan den dengan baik dan benar 2. Dilaksanakan setelah kontak pertama
 kali dengan pasien Segera setelah melakukan pengkajian, perawat seharusnya
memulai un- tuk melakukan pendokumentasiannya diikuti dengan penentuan diag-
18. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 17
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif nosa keperawatan baik aktual
atau risiko, tujuan, kriteria hasil, rencana tindakan. 3. Disimpan dalam tempat yang
mudah untuk dijangkau Dokumentasi yang telah dilakukan oleh perawat, hendaknya
di simpan di tempat yang mudah dijangkau oleh perawat atau tim kesehatan lain- nya.
4. Informasi yang ada harus diperbaharui Semua komponen dalam rencana perawatan
harus selalu diperbaharui. Tujuan, kriteria hasil dan rencana tindakan tidak valid harus
diperbaiki. Contoh Rencana Tindakan Keperawatan Nama Pasien : Ruang : Umur :
Register : No Dx Tujuan dan Krite- ria Hasil Rencana Tindakan Rasional Nama &
paraf 5) Dokumentasi Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan adalah
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang di- harapkan. Ukuran implementiasi keperawatan
yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk
memperbaiki kondi- si, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk
mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.
19. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 18
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Untuk kesuksesan pelaksanaan
implementasi keperawatan agar sesuai den- gan rencana keperawatan, perawat harus
mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan
interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan
kegiatan komunikasi. Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan
beberapa pertim- bangan, antara lain: 1) Individualitas klien, dengan
mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang akan
dilakukan. 2) Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, pen-
yakitnya,hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terha- dap
penyakit dan intervensi. 3) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. 4)
Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya
peningkatan kesehatan. 5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam
memenuhi kebutuhannnya. 6) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala
kegiatan yang dilakukan kepada klien. Tipe Implementasi Terdapat tiga kategori
dari implementasi keperawatan, antara lain: 1. Cognitive implementations, meliputi
pengajaran/ pendidikan, men- ghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan
hidup se- hari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi,
memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien
dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
20. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 19
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif 2. Interpersonal
implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan,
menciptakan komunikasi terapeutik, mene- tapkan jadwal personal, pengungkapan
perasaan, memberikan dukun- gan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role
model, dan lain lain. 3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan
kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubah- an dari
data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan
keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain. Sedangkan dalam
melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai dengan
 rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya
terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain: 1) Independent
implementations, adalah implementasi yang diprakar- sai sendiri oleh perawat untuk
membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya:
membantu da- lam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan
diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang tera- peutik, memberikan
dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat
invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain. 2)
Interdependen/Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas
dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti
dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin,
naso gas- tric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasa- ma ini
misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping
merupakan tanggungjawab dokter tetapi be- nar obat, ketepatan jadwal pemberian,
ketepatan cara pemberi- an, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta
respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian
perawat. 3) Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas
21. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 20
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif dasar rujukan dari profesi lain,
seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal:
pemberian nutri- si pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi,
latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi. Tahap
Yang Perlu Diperhatikan Dalam Implementasi Secara operasional hal-hal yang perlu
diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah: 1) Tahap
persiapan a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan profes- sional
sendiri. b. Memahami rencana keperawatan secara baik. c. Menguasai keterampilan
teknis keperawatan. d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan. f. Memahami kode etik dan aspek
hukum yang berlaku dalam pe- layanan keperawatan. g. Memahami standar praktik
klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan. h. Memahami efek samping dan
komplikasi yang mungkin muncul. i. Penampilan perawat harus menyakinkan. 2)
Tahap pelaksanaan a. Mengkomunikasikan/menginformasikan kepada klien tentang
keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat. b. Beri
kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaan-
22. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 21
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif nya terhadap penjelasan yang
telah diberikan oleh perawat. c. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan
hubun- gan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan yang diberikan oleh per- awat. d. Hal-hal yang perlu
diperhatikan pada saat pelaksanaan tinda- kan adalah energi klien, pencegahan
kecelakaan dan komplika- si, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap
tinda- kan yang telah diberikan. 3) Tahap terminasi a. Terus memperhatikan respons
klien terhadap tindakan keper- awatan yang telah diberikan. b. Tinjau kemajuan klien
dari tindakan keperawatan yang telah- diberikan. c. Rapikan peralatan dan lingkungan
klien dan lakukan terminasi. d. Lakukan pendokumentasian. Dalam Implementasi
tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain: 1)
Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu
implementasi keperawatan yang akan dilakukan. 2) Melibatkan klien dengan
mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor, keadaan
psiko-sosio-kultural, pen- gertian terhadap penyakit dan intervensi. 3) Pencegahan
 terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. 4) Mempertahankan kondisi tubuh agar
penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan.
23. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 22
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif 5) Upaya rasa aman dan
bantuan kepada klien dalam memenuhi ke- butuhannnya. 6) Penampilan perawat yang
bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien. Beberapa pedoman atau
prinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut: 1)
Berdasarkan respons klien. 2) Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian
keperawatan, stan- dar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan. 3)
Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia. 4) Sesuai dengan tanggung
jawab dan tanggung gugat profesi keper- awatan. 5) Mengerti dengan jelas pesanan-
pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan. 6) Harus dapat menciptakan
adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk
merawat diri sendiri (Self Care). 7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya
peningkatan sta- tus kesehatan. Menjaga rasa aman, harga diri dan melindungiklien.
8) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan. 9) Bersifat holistik. 10)
Kerjasama dengan profesi lain. 11) Melakukan dokumentasi Metode Implementasi
1. Membantu Dalam Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari
24. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 23
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Aktivitas Kehidupan Sehari-
Hari(AKS)adalah aktivitas yang bi- asanya dilakukan sepanjang hari/ normal,aktivitas
tersebut men- cakup:ambulasi,makan,berpakaian,mandi,menyikat gigi,dan ber-
hias.Kondisi yang mengakibatkan kebutuhan AKS dapat bersifat akut, kronis,
temporer, permanen, Sebagai contoh, klien pascaop- eratif yang tidak mampu untuk
secara mandiri menyelesaikansem- ua AKS. Sementara terus beralih melewati periode
pascaoperati- f,klien secara bertahap bergantung pada perawat berkurang untuk
menyelesaikan AKS. 2.Konseling Konseling merupakan metoda implementasi yang
membantu klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengelani dan
menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal diantara
klien,keluarganya,dan tim perawatan kesehatan.klien den- gan diagnosa psikiatris
membutuhkan terapi oleh perawat yang mempunyai keahlian dalam keperawatan
psikiatris oleh pekerja sosial,psikiater dan psikolog 3.Penyuluhan Digunakan
menyajikan prinsip,prosedur dan teknik yang tepat ten- tang perawatan kesehatan
untuk klien dan untuk menginforma- sikan klien tentang ststus kesehatannya. 4.
Memberikan asuhan keperawatan langsung Untuk mencapai tujuan terapeutik
klien,perawat melakukan intervensi untuk mengurangi reaksi yang merugikan dengan
menggunakan tindakan pencegahan dan preventive dalam memberikan asuhan.
25. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 24
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Contoh Format
Dokumentasi Implementasi Keperawatan NO. DIAGNOSA/ MAS- ALAH
KOLABORATIF TGL/ JAM TINDAKAN PARAF Pedoman Pengisian Format
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah
kolaboratif. Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan
masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagno- sis keperawatan. 2.
Tanggal/jam Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
3.Tindakan a. Tulislah nomor urut tindakan b. Tindakan dituliskan berdasarkan urutan
pelaksanaan tindakan c. Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon
yang jelas d. Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis,cara memberi- kat, dan
instruksi medis yang lain dengan jelas e. Jangan menuliskan istilah sering, kecil,
besar, atau istilah lain yang dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih
 menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih
baik tuliskan pada jam berapa saja mem- berikan makan dan dalam berapa porsi
makanan diberikan f. Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah melakukan pen-
kes tentang laporan penkes terlampir g. Bila penkes dilakukan
secara singkat tulislah tindakan dan re- spon pasien setelah penkes dengan jelas
26. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 25
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif 4.Paraf Tuliskan paraf dan
nama terang Contoh masalah Tn Andika, laki-laki berusia 58 tahun, masuk di unit
bedah dari ruang pemulihan setelah pemasangan pen tangan kanannya, aki- bat
terjatuh saat bersepeda. Program medis pasca operasi untuk Tn.Andika adalah sebagai
berikut: kateter foley untuk drainase berat jenis, 2% NaCldengan KCL20 mEq untuk
di infuskan selama 8 jam, Morfin sulfat 6-8, IM setiap 3-4 jam, bila nyeri.
27. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 26
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Implementasi Keperawatan
NO. DIAGNOSIS TGL/JAM TINDAKAN PARAF Dx. 1 1 9 - 0 6 - 2013/07.30
08.00 08.15 08.20 09.00 09.30 Mengukur tingkat kesadaran: GCS 1-1-1,reaksi pupil
terhadap ca- haya(+) isokor. Suhu 38C,nadi 94 X/menit,tekanan darah 180/120mmHg
Merapikan tempat tidur,meja dan pa- kaian klien Memantau cairan infuse:Nacl 0,9%
20 tetes /menit Mengukur suhu 38,9C dan nadi 100X/menit Melakukan kolaborasi
dengan dokter saat visit :rencana untuk CT scan, Melakukan injeksi Memberikan
penjelasan pada keluar- ga tentang kondisi klien terakhir,dan kebutuhan pemeriksaan
CT scan.kel- uarga menyetujui dan menandatan- gani informed concent dst. 7)
Dokumentasi Evaluasi Keperawatan Dokumentasi pada tahap evaluasi adalah
membandingkan secara sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan
tujuan yang telah ditetapkan dengan kenyataan yang ada pada klien, dilakukan dengan
cara bersinambun- gan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan
lainnya.Evaluasi keper- awatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses
keperawatan yang ber-
28. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 27
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif guna apakah tujuan dari
tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain.
Penilaian dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan ren- cana
tindakan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutu- han klien
secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.Evalua- si keperawatan
adalah mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan
yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien. Pe- nilaian adalah tahap yang
menentukan apakah tujuan tercapai. Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan.
Mengukur Pencapain Tujuan Kemajuan perkembangan status kesehatan klien
dievaluasi dengan be- berapa komponen yaitu Kognitif, Affektif, Psikomotor,
Perubahan fungsi dan tanda dan gejala yang spesifik (1) Kognitif (Pengetahuan)
Perkembangan status kesehatan klien perlu melihat aspek pengeta- huan yang spesifik
yang lebih rinci dari informasi yang diberikan oleh perawat. Lingkup evalusi pada
kognitif meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala-gejala-
nya, pengobatan, diet, aktifit- as, persediaan alat-alat, resiko komplikasi, gejala yang
harus dilapor- kan, pencegahan, pengukuran, dan lain-lain. Evaluasi kognitif dapat
diperoleh melalui interview atau tes tertulis. a. Interview Cara yang terbaik untuk
mengevaluasi pengetahuan klien adalah melalui interview. Perawat menggunakan
beberapa strategi untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien. Strategi tersebut
mencak- up: 1) Recall knowledge: menanyakan kepada klien untuk mengingat bebe-
 rapa fakta. Misalnya, Marilah kita ulangi. Mengapa anda disarankan untuk makan
makanan yang mengandung potasium
29. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 28
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif sewaktu anda minum obat
diuretik? 2) Komprehensif Menanyakan kepada klien untuk menyatakan in- formasi
yang spesifik dengan kata-kata anda sendiri. Misalnya, Bagaimana anda tahu bahwa
glukosa darah anda rendah? 3) Applikasi fakta: Mengajak klien pada situasi hipotesa
dan tanya- kan tindakan yang tepat terhadap apa yang ditanyakan. Misaln- ya, Jika
anda sendirian, tiba-tiba bayi anda tidak bernapas. Apa yang akan anda lakukan? b.
Kertas dan pensil Perawat biasanya menggunakan kertas dan pensil untuk men-
gevaluasi pengetahuan klien terhadap hal-hal yang telah diajar- kan. (2) Affektif
(status emosional) Affektif klien cenderung ke penilaian yang subyektif dan sangat
sukar dievaluasi. Hasil penilaian emosi ditulis dalam bentuk perilaku yang akan
memberikan suatu indikasi terhadap status emosi klien. Hasil tersebut meliputi tukar
menukar perasaan tentang sesuatu, cemas yang berkurang, ada kemauan
berkomunikasi dan seterusnya. a. Observasi secara langsung. Perawat mengobservasi
ekspresi wajah, postur tubuh, dan nada suara serta isi pesan secara verbal pada waktu
melakukan wawancara. b. Feedback dari staf kesehatan yang lain. Perawat dapat
mengko- firmasikan Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan
sumatif (dilakukan selama proses asuhan keperawatan) dan formatif (dengan proses
dan evaluasi akhir). Evaluasi dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu: 1. Evaluasi berjalan
(sumatif)
30. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 29
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Evaluasi jeni ini dikerjakan
dalam bentuk pengisian format catatan perkembangan dengan berorientasi kepada
masalah yang dialami oleh keluarga. format yang dipakai adalah format SOAP. 2.
Evaluasi akhir (formatif) Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan
antara tujuan yang akan dicapai. Bila terdapat kesenjangan diantara keduanya, mun-
gkin semua tahap dalam proses keperawatan perlu ditinjau kembali, agar didapat data-
data, masalah atau rencana yang perlu dimodifikasi. Metode evaluasi Metode yang
digunakan dalam melaksanan evalausi pada Metode yang dipakai dalam evaluasi
antara lain: 1. Observasi langsung adalah mengamati secara langsung perubahan
yangterjadi dalam keluarga. 2. Wawancara keluarga, yang berkaitan dengan
perubahan sikap, apakah telah menjalankan anjuran yang diberikan perawat. 3.
Memeriksa laporan, dapat dilihat dari rencana Asuhan Keperawatan yang dibuat dan
tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana. 4. Latihan stimulasi, berguna
dalam menentukan perkembangan kesang- gupan melaksanakan Asuhan
Keperawatan. Penentuan keputusan pada tahap evaluasi Ada 3 kemungkinan
keputusan pada tahap ini: 1) Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam
tujuan, sehingga rencana mungkin dihentikan 2) Kilen masih dalam proses mencapai
hasil yang ditentukan, sehingga perlu penambahan waktu, resources, dan intervensi
sebelum tujuan berhasil 3) Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan,
sehingga perlu: a) Mengkaji ulang masalah atau respon yang lebih akurat b)
Membuat outcome yang baru, mungkin outcome pertama tidak realistis atau mungkin
keluarga tidak menghendaki terhadap tujuan yang
31. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 30
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif disusun oleh perawat. c)
Intervensi keperawatan harus dievaluasi dalam hal ketepatan untuk mencapai tujuan
sebelumnya. Alasan Pentingnya Evaluasi a) Menghentikan tindakan/kegiatan yang
tidak berguna b) Untuk menambah ketepatgunaan tindakan keperawatan c) Sebagai
 bukti hasil dari tindakan perawatan d) Untuk pengembangan dan penyempurnaan
praktik keperawatan. Langkah melakukan evalausi adalah 1) Menentukan kriteria,
standar dan pertanyaan evaluasi 2) Mengumpulkan data baru tentang klien 3)
Menafsirkan data baru 4) Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku 5)
Merangkum hasil dan membuat kesimpulan 6) Melaksanakan tindakan yang sesuai
berdasarkan kesimpulan Evaluasi didasarkan pada bagaimana efektifnya intervensi-
intervesi yang dilaku- kan oleh keluarga, perawat dan yang lainnya. Keefektifan
ditentukan dengan me- lihat respon keluarga dan hasil, bukan intervensi-intervensi
yang diimplementa- sikan. Meskipun evaluasi dengan pendekatan terpusat pada klien
paling relevan, sering- kali membuat frustasi karena adanya kesulitan-kesulitan dalam
membuat criteria objektif untuk hasil yang dikehendaki. Rencana perawatan
mengandung kerang- ka kerja evaluasi. Evaluasi merupakan proses
berkesinambungan yang terjadi setiap kali seorang perawat memperbaharui rencana
asuhan keperawatan. Sebelum perencanaan-pe- rencanaan dikembangkan, perawat
bersama keluarga perlu melihat tindakantin-
32. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 31
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif dakan perawatan tertenu
apakah tindakan tersebut benar-benar membantu. Contoh format evaluasi No. Dx Tgl/
Jam Tindakan TT Per- awat Tgl/jam Catatan Perkemban- gan TT perawat S. O . A. P.
Dokumentasi proses perawatan akan menggambarkan kondisi perkembangan status
kesehatan saat ini. Pendokumentasian asuhan keperawatan terdiri dari pengkajian,
penentuan diagnosa, rencana perawatan dan Implementasi serta evaluasi.Pada setiap
tahapan proses perawatan dokumentasi di buat berdasarkan standar yang telah
disepakai bersama. Dokumentasi asuhan keperawatan memberikan dampak pada
kualitas dan kes- inambungan asuhan keperawatan, sehingga perubahan yang terjadi
dapat tercer- min dari hasil pendokumentasian yang ada. Pelaksanaan dokumentasi
perawatan memerlukan ketekunan dan kedisipinan dari perawat, oleh karena itu
setelah perawat melaksanakan setiap tindakan keper- awatan dapat langsung
dilakukan pendokumentasian. Dokumentasi yang baik yang dapat mencerminkan
situasi atau gambaran tentang pelaksanaan asuhan keperawatan dengan baik.
Rangkuman
33. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 32
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif 1. Setelah saudara mempelajari
tentang dokumentasi proses perawatan, si- lahkan saudara mengambil satu kasus di
tempat saudara kerja untuk dija- dikan sebagai latihan pokumentasian proses
keperawatan. 2. Identifikasi apakah dokumentasi perawatan yang telah ada di tempat
saudara sudah sesuai dengan kaidah dalam melaksanakan dokumentasi keperawatan
3. Lakukan kajian terhadap hasil identifikasi tersebut untuk menentukan kelebihan
dan kekurangan dalam pelaksanaan dokumentasi yang ada. Pelajari dengan baik
sampai saudara memahami materi yang ada pada kegia- tan belajar 4, setelah itu
silahkan menjawab soal di bawah ini. Perhatian: pada saat mengerjakan tes formatif
dimohon untuk tidak membaca umpan balik terutama kunci jawaban yang tersedia
Petunjuk I Pilihlah salah satu jawaban yang saudara anggap benar dengan
memberikan tanda silang pada option yang tersedia 1. Sistem pembuatan dokumentasi
dimana setiap anggota tim kesehatan membuat sendiri catatan hasil observasinya dan
melaksanakan suatu tinda- kan tanpa tergantung pada anggota lain, disebut A.
Pencatatan yang beorientasi pada sumber B. Pencatatan yang beorientasi pada
masalah C. Pencatatan dalam bentuk kardex D. System pencatatan narratif E. Fokus
oriented system Tugas Mandiri Tes Formatif
34. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 33
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif 2. Berbagai kumpulan
informasi tentang klien sejak pertama kali diterima petugas kesehatan, tertuang dalam
. A. problem list B. data base C. initial plan D. progress note E. evaluasi 3.
Pernyataan berikut adalah contoh dokumentasi pengkajian keperawatan yang tidak
menggambarkan fakta-fakta pada klien, kecuali . A. palpasi abdomen d.b.n. (dalam
batas normal) B. kepala t.a.k. (tak ada kelainan) C. status gizi baik D. hubungan social
baik E. batuk, sputum, berdahak kental 4. Hasil observasi berulang pada pasien yang
berupa grafik, seperti suhu, tekanan darah, nadi, pernafasan, dapat dilihat pada . A.
flow sheet (lembar alur) B. catatan perawatan C. summary pasien pulang D. charting
by exception E. PIE charting
35. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 34
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif 5. Digambarkan contoh catatan
untuk keadaan sebagai berikut : suatu infeksi appendiks yang telah dioperasi dengan
berhasil tanpa komplikasi, penyem- buhan luka operasi memuaskan. Hal tersebut
merupakan contoh dari . A. data awal B. rencana awal C. catatan pulang D. cerita
naratif E. catatan daftar masalah Apakah saudara sudah mengerjakan tugas mandiri?
Bagaimana menurut anda? Apakah anda sudah bias memahami materi tersebut?
Berdasarkan konsep yang telah dipelajari, bagaimana dengan pelaksanaan di tempat
saudara bekerja? Bagaimana dengan test formatif anda? Coba cek ulang berdasarkan
kunci jawa- ban yang tersedia (1. A, 2. A, 3. D, 4. A, 5. E). Berapa yang benar?
Minimal 3 benar jika telah lebih berarti anda telah siap untuk melanjutkan pada
kegiatan belajar berikutnya. Umpan Balik
36. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 35
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Selamat....Saudara telah
menyelesaikan modul 2 ini dengan baik. Modul ini telah menguraikan tentang Standar
dan Model Dokumentasi Keperawatan. Pemaha- man yang mendasar pada modul ini
akan membantu saudara dalam mengem- bangkan kemampuan dalam melaksanakan
praktik pada mata kuliah dokumen- tasi keperawatan. Untuk mengukur keberhasilan
anda dalam mempelajari modul ini, mintalah kepada pembimbing anda umpan balik.
Dengan demikian selesailah tugas anda dan anda dapat melanjutkan ke modul
berikutnya. Selamat atas keberhasilan anda. Penutup