DISKUSI TOPIK

PEUMOTORAKS DA
PEAGAAYA

Oleh :
UR RAHMAT WIBOWO
I11106029

KEPAITERAA KLIIK STASE PULMOOLOGI

PROGRAM STUDI PEDIDIKA DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERA DA ILMU KESEHATA
UIVERSITAS TAJUGPURA
RSU DR. SOEDARSO
POTIAAK
2010

1
Pneumotoraks...
 BAB I

PEDAHULUA

Pneumotoraks adalah terdapatnya udara bebas di dalam. rongga pleura,

yaitu rongga di antara pleura parietalis dan viseralis. Dalam keadaan normal,
rongga ini tidak terisi udara dan memiliki tekanan negatif sebesar - 11 sampai - 12
cm air pada waktu inspirasi dan - 4 sampai - 8 cm air pada saat ekspirasi. Pada
penumotoraks, oleh karena terdapat udara bebas, maka tekanan di dalam rongga
pleura meningkat menjadi lebih positif dan tekanan normal dan bahkan dapat
melebihi tekanan atmosfir. Akibat peningkatan tekanan di dalam rongga pleura,
jaringan paru akan mengempis yang derajatnya tergantung pada besar kenaikan
tekanan, pengembangan jaringan paru sisi yang sehat terganggu, dan mediastinum
dengan semua isinya terdorong ke arah sisi sehat dengan segala akibatnya.
Pneumotorak dapat dibedakan menjadi pneumotorak spontan primer dan
sekunder, dan pneumotorak traumatik. Pneumotorak sekunder terjadi karena
penyakit paru yang mendasarinya. Pneumotorakas sekunder umumnya lebih
serius keadannya karena pada pneumotoraks sekunder terdapat penyakit paru yang
menyertai pneumotoraks tersebut.

2
Pneumotoraks...
 BAB II

TIJAUA PUSTAKA

A. Definisi

Pneumotoraks merupakan keadaan terdapatnya udara atau gas dalam

rongga pleura. Pada keadaan normal, rongga pleura tidak berisi udara, supaya
paru paru leluasa mengembang terhadap rongga dada. Pneumotoraks dapat
terjadi secara spontan atau traumatik. Pneumotoraks spontan dibagi menjadi
primer dan sekunder, primer jika penyebabnya tidak diketahui, sedangkan
sekunder jika terdapat latar belakang penyakit paru. Pneumotoraks traumatik
dibagi menjadi pneumotoraks traumatik iatrogenik dan bukan iatrogenik
(Hisyam & Budiono,2006).

B. Epidemiologi

Insiden pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya banyak yang

tidak diketahui, pria lebih banyak dari wanita dengan perbandingan 5:1.
Pneumotoraks spontan primer (PSP) sering dijumpai pada pria dengan usia
antara dekade 3 dan 4, salah satu penelitian menyebutkan sekitar 81% kasus
PSP berusia kurang dari 45 tahun. Seaton dkk, melaporkan bahwa pasien
tuberkulosis aktif mengalami komplikasi pneumotoraks sekitar 1,4% dan jika
terdapat kavitas paru komplikasi pneumotoraks meningkat lebih dari 90%
(Hisyam & Budiono,2006).
Di Olmested County, Minnesota Amerika, melton et al melakukan
penelitian selama 25 tahun (tahun 1950-1974) pada pasien terdiagnosis
sebagai pneumotoraks atau pneumomediastinum didapatkan 75 pasien karena
trauma, 102 pasien karena iatrogenik dan sisanya 141 pasien karena
pneumotoraks spontan. Dari 141 pasien pneumotoraks tersebut 77 pasien PSP
dan 64 pasien PSS. Pada pasien pasien pneumotoraks spontan didapatkan
insidensi sebagai berikut: PSP terjadi pada 7,4-8,6/100.000 pertahun untuk

3
Pneumotoraks...
 pria dan 1,2/100.000 pertahun untuk wanita, sedangkan insidensi PSS
6,3/100.000 pertahun untuk pria dan 2,0/100.000 pertahun untuk wanita
(loddenkemper,2003).
Penelitian epidemiologi pada 15.204 orang yang bertempati tinggal di
kota Stockholm, Swedia mendapatkan insidensi pneumotoraks spontan
sebesar 18/100.000 untuk pria dan 6/100.000 untuk wanita. Dilaporkan
adanya pneumotoraks spontan familial dalam satu keluarga (23 anggota
keluarga), 6 diantaranya mengalami serangan pneumotoraks dan ternyata
insidensi tersebut berhubungan dengan dijumpainya HLA haplotype A2, B40,
san alfa-1 antitrypsin phenotupe M1M2. Pneumotoraks familial sering
menimbulkan pneumotoraks spontan dan terbanyak didapatkan justru pada
wanita daripada pria (Hisyam & Budiono,2006).
Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitoraks kanan daripada
hemitoraks kiri. Pneumotoraks bilateral kira-kira 2% dari seluruh
pneumotoraks spontan. Kekerapan pneumotoraks ventil 3-5% dari
pneumotoraks spontan. Kemungkinan berulangnya pneumotoraks menurut
James dan Studdy 20% untuk kedua kali,dan 50% untuk yang ketiga kali.

C. Klasifikasi dan Etiologi

Pneumotoraks dapat dibagi berdasarkan atas beberapa hal, yaitu :

1. Berdasarkan kejadian
(a) Pneumotoraks spontan primer
Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya tidak
menunjukkan tanda-tanda sakit. Pada jenis ini terjadi ruptur bleb.
(b) Pneumotoraks spontan sekunder
Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya telah
menderita penyakit, mungkin merupakan komplikasi dari pneumonia,
abses paru, tuberkulosis paru, asma kistafibrosis dan karsinoma
bronkus.
(c) Pneumotoraks traumatika

4
Pneumotoraks...
 Pneumotoraks yang timbul disebabkan robeknya pleura viseralis
maupun pleura parietalis sebagai akibat dari trauma.
(d) Pneumotoraks artifisialis
Pneumotoraks yang sengaja dibuat dengan memasukkan udara ke
dalam rongga pleura, dengan demikian jaringan paru menjadi kolaps
sehingga dapat beristirahat. Pada zaman dulu pneumotoraks artifisialis
sering dikerjakan untuk terapi tuberkulosis paru.

2. Berdasarkan tingkat kolapsnya jaringan paru

a) Pneumotoraks totalis
apabila seluruh jaringan paru dari satu hemitoraks mengalami kolaps.

b) Pneumotoraks parsialis
apabila jaringan paru yang kolaps hanya sebagian.

5
Pneumotoraks...
 3. Berdasarkan jenis fistel :
1. Pneumotoraks Terbuka (open pneumothorax)
Pneumotoraks terbuka terjadi karena luka terbuka pada dinding dada
sehingga pada saat inspirasi udara dapat keluar melalui luka tersebut.
Pada saat inspirasi, mediastinum dalam keadaan normal, tetapi pada
saat ekspirasi mediastinum bergeser kea rah sisi dinding dada yang
terluka (sucking wound). Gangguan pada dinding dada berupa
hubungan langsung antara ruang pleura dan lingkungan atau terbentuk
saluran terbuka yang dapat menyebabkan udara dapat keluar masuk
dengan bebas ke rongga pleura selama proses respirasi.
2. Pneumotoraks Tertutup (simple pneumothorax)
Pneumotoraks tertutup yaitu suatu pneumotoraks dengan tekanan udara
di rongga pleura yang sedikit lebih tinggi bila dibandingkan tekanan
pleura pada sisi hemitoraks kontralateral tetapi tekanannya masih lebih
rendah dari tekanan atmosfir. pada jenis ini tidak didapatkan defek atau
luka terbuka dari dinding dada. Misal terdapat robekan pada pleura
viseralis dan paru atau jalan nafas atau esofagus, sehingga masuk
vakum pleura karena tekanan vakum pleura negatif.

6
Pneumotoraks...
 3. Tension Pneumotoraks
Tension pneumotoraks terjadi karena mekanisme check valve yaitu pada
saat inspirasi udara masuk ke dalam rongga pleura, tetapi pada saat
ekspirasi udara dari dalam rongga pleura tidak dapat keluar. Semakun
lama tekanan udara di dalam rongga pleura akan meningkat dan
melebihi tekanan atmosfir. Udara yang terkumpul di dalam rongga
pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal
napas. Pneumotoraks ini juga disebut pneumotoraks ventil.

2. Berdasarkan Lokalisasi
(a) Pneumotoraks parietalis
(b) Pneumotoraks mediastinalis
(c) Pneumotoraks basalis

7
Pneumotoraks...
D. Patogenesis

Pleura secara anatomis merupakan satu lapis sel mesotelial, ditunjang

oleh jaringan ikat, pembuluh darah kapiler, dan pembuluh getah bening.
Rongga pleura dibatasi oleh 2 lapisan sel mesotelial, terdiri atas pleura
parietalis dan viseralis. P;eura parietalis melapisi otot-otot dinding dada,
tulang dan kartilago, diafragma dan mediastinum, sangat sensitif terhadap
rasa nyeri. Pleura viseralis melapisi paru-paru dan menyusup ke dalam semua
fisura dan tidak sensitif terhadap nyeri. Rongga individu sehat terisi cairan
10-20 ml dan berfungsi sebagai pelumas diantara kedua lapisan pleura
(Hisyam & Budiono,2006).
Secara garis besar ke semua jenis pneumotorak mempunyai dasar
patofisiologi yang hampir sama.
Pneumotorak spontan terjadi karena lemahnya dinding alveolus dan pleura
visceralis. Apabila dinding alveolus dan pleura visceralis yang lemah ini
pecah, maka akan ada fistel yang menyebabkan udara masuk ke dalam cavum
pleura. Mekanismenya pada saat inspirasi rongga dada mengembang, disertai
pengembangan cavum pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut
mengembang, seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru menyebabkan
tekanan intralveolar menjadi negatif sehingga udara luar masuk. Pada
pneumotorak spontan, paru-paru kolaps, udara inspirasi ini bocor masuk ke
cavum pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negatif. Pada saat inspirasi
akan terjadi hiperekspansi cavum pleura akibatnya menekan mediastinal ke
sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal kembali lagi ke posisi semula.
Proses yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal flutter. Pneumotorak ini
terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi sebaliknya masih
bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan sempurna.
Terjadinya hiperekspansi cavum pleura tanpa disertai gejala pre-shock atau
shock dikenal dengan simple pneumotorak. Berkumpulnya udara pada cavum
pleura dengan tidak adanya hubungan dengan lingkungan luar dikenal dengan
closed pneumotorak.

8
Pneumotoraks...
 Pada saat ekspirasi, udara juga tidak dipompakan balik secara maksimal
karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja sempurna. Akibatnya
bilamana proses ini semakin berlanjut, hiperekspansi cavum pleura pada saat
inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara
terjebak pada paru dan cavum pleura karena luka yang bersifat katup tertutup,
terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan
obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbulah gejala pre-shock atau shock
oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan tension
pneumotorak.
Pada open pneumotorak terdapat hubungan antara cavum pleura dengan
lingkunga luar. Open pneumotorak dikarenakan trauma penetrasi. Perlukaan
dapat inkomplit (sebatas pleura parietalis) atau komplit (pleura parietalis dan
visceralis). Bilamana terjadi open pneumotorak inkomplit pada saat inspirasi
udara luar akan masuk ke dalam cavum pleura. Akibatnya paru tidak dapat
mengembang karena tekanan intrapleura tidak negatif. Efeknya akan terjadi
hiperekspansi cavum pleura yang menekan mediastinal ke sisi paru yang
sehat. Saat ekspirasi mediastinal bergeser ke mediastinal yang sehat.
Terjadilah mediastinal flutter.
Bilamana open pneumotorak komplit maka saat inspirasi dapat terjadi
hiperekspansi cavum pleura mendesak mediastinal ke sisi paru yang sehat dan
saat ekspirasi udara terjebak pada cavum pleura dan paru karena luka yang
bersifat katup tertutup. Selanjutnya terjadilah penekanan vena cava, shunting
udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat
timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava.
Kejadian ini dikenal dengan tension pneumotorak.

E. Manifestasi Klinis

Adanya keluhan-keluhan dan gejala-gejala klinis pneumotoraks amat

tergantung pada besarnya lesi pneumotoraks dan ada tidaknya komplikasi
penyakit paru. Beberapa pasien menunjukkan keadaan asimtomatik dan

9
Pneumotoraks...
 kelainan hanya dapat ditemukan pada pemeriksaan foto dada rutin. Pada
beberapa kasus, pneumotoraks terluput dari pengamatan.
Gejala yang utama adalah berupa rasa sakit yang tiba-tiba dan bersifat
unilateral serta diikuti sesak nafas. Kelainan ini ditemukan pada 80-90%
kasus. Gejala-gejala ini lebih mudah ditemukan bila penderita melakukan
aktivitas berat. Tetapi pada sebagian kasus, gejala-gejala masih gampang
ditemukan pada aktivitas biasa atau waktu istirahat.
Rasa sakit tidak selalu timbul. Rasa sakit ini bisa menghebat atau
menetap bila terjadi perlengketan antara pleura viseralis dan pleura parietalis.
Suatu waktu perlengketan ini bisa sobek pada tekanan kuat dari
pneumotoraks, sehingga terjadi perdarahan intrapleura (hemato-
pneumotoraks).
Kadang-kadang gejala klinis dapat ditemukan walaupun kelainan
pneumotoraksnya sedikit, misalnya perkusi yang hipersonar, fremitus yang
melemah sampai menghilang, suara nafas yang melemah sampai menghilang
pada sisi yang sakit.
Pada lesi yang lebih besar atau pada tension pneumotoraks, trakea dan
mediastinum dapat terdorong ke sisi kontralateral. Diafragma tertekan ke
bawah, gerakan pernafasan tertinggal pada sisi yang sakit. Fungsi respirasi
menurun, terjadi hipoksemia arterial dan curah jantung menurun. Kebanyakan
pneumotoraks terjadi pada sisi kanan (53%), sedangkan sisi kiri (45%) dan
bilateral hanya 2%. Hampir 25% dari pneumotoraks spontan berkembang
menjadi hidropneumotoraks.
Disamping keluhan-keluhan dan gejala-gejala klinis tersebut di atas,
diagnosis lebih meyakinkan lagi dengan pemeriksaan foto toraks.

F. Penegakkan Diagnosis

Diagnosis dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

penunjang. Pada anamnesis didapatkan gejala seperti yang dijelaskan gejala
klinis diatas. Pada inspeksi dinding dada, bisa didapatkan peninggian dinding
yang terkena pneumotoraks, sehingga menjadi tidak simetris. Pada palpasi

10
Pneumotoraks...
 didapatkan fokal fremitus melemah pada sisi yang mengalami pneumotoraks.
Pemeriksaan perkusi didapatkan bunyi hipersonor pada rongga pleura yang
terisi udara. Pada auskultasi dengan bantuan stetoskop menunjukkan adanya
penurunan suara pernafasan pada sisi yang terkena.
Trakea (saluran udara besar yang melewati bagian depan leher) bisa
terdorong ke salah satu sisi karena terjadinya pengempisan paru-paru.

Pemeriksaan Penunjang :
Radiologis Foto Toraks

Bayangan udara dalam rongga pleura memberikan bayangan radiolusen

yang tanpa struktur jaringan paru (avascular pattern) dengan batas paru
berupa garis radioopak tipis yang berasal dari pleura visceral
Suatu hasil rontgen diperoleh sehabis ekspirasi maksimum akan
membantu dalam menetapkan diagnosa, sebab paru-paru kemudian secara
relatif lebih tebal/padat dibanding pneumotoraks itu. Penurunan volume paru
terjadi sehabis ekspirasi tetapi ruang pneumotoraks tidak berubah. Oleh
karena itu secara relatif pneumotoraks lebih berhubungan dengan paru-paru
sehabis ekspirasi dibanding inspirasi dan kiranya pleura viseral lebih kecil
berhubungan dengan pneumotoraks. Sehingga lebih mudah untuk
menggambarkannya.
Foto lateral decubitus pada sisa yang sehat dapat membantu dalam
membedakan pneumotoraks dengan kista atau bulla. Pada pneumotoraks
udara bebas dalam rongga pleura lebih cenderung berkumpul pada bagian
atas sisi lateral.
Jika pneumotoraks luas, akan menekan jaringan paru ke arah hilus atau
paru menjadi kuncup/kolaps di daerah hilus dan mendorong mediastinum ke
arah kontralateral. Selain itu sela iga menjadi lebih lebar. Udara dalam ruang
pleura jadi lebih radiolusen dibandingkan paru-paru yang bersebelahan
dengan pneumotoraks tersebut, terutama sekali jika paru-paru berkurang
volumenya, dimampatkan atau terkena penyakit yang meningkatkan
kepadatan paru-paru.

11
Pneumotoraks...
 Ketika pneumotoraks terjadi pada pasien dengan atelektase lobus, udara
terkumpul dalam ruangan pleura yang dekat dengan paru-paru yang
mengempis. Oleh karena itu distribusi udara yang tidak normal pada pasien
ini menyebabkan pengempisan lobus. Pada tension pneumotoraks pergeseran
dari struktur mediastinal kesan pada paru dan kesan pada diafragma sudah
terlihat. Ketika kehadiran cairan sebagai tambahan dari udara atau gas pada
film dengan cahaya horisontal memperlihatkan tingkat atau batas udara
dengan cairan. Ketika udara intrapleura terperangkap pada posisi yang tidak
biasa oleh karena penggabungan kadang-kadang pneumotoraks bisa terlihat
pada subpulmonary, terutama pada pasien COPD (Chronic Pulmonary
Obstruktif Disease) dan penurunan dari fungsi paru dan juga diobservasi
sepanjang permukaan tenagh dari paru bayi yang baru lahir sering diperiksa
dengan posisi terlentang. Dalam situasi ini harus dibedakan dengan
pneumomediastinum. Ketika garis sambungan depan terlihat pada neonatus,
yang mengindikasikan pneumotoraks bilateral, karena garis ini biasanya tidak
terlihat pada pasien. Pada bayi neonatus pneumotoraks dapat dievaluasi
dengan foto anteroposterior atau lateral pada saat yang sama.
Pada orang dewasa yang sakit kritis diuji dengan posisi setengah duduk
atau terlentang, udara dalam ruang pleura mungkin nampak anteromedial
sepanjang medistinum, pada suatu posisi subpulmonary, pada posisi
apicolateral atau posteromedial dalam area paraspinal. Udara mungkin dapat
diamati dalam celah interlobus, terutama sekali di dalam celah kecil sisi
kanan pneumotoraks. Tanda cekungan yang dalam diuraikan oleh Gordon
pada foto posisi terlentang pada pasien pneumotoraks. Foto ini terdiri dari
radiolusen yang relatif pada kedalaman sulcus costophrenicus samping yang
menandakan udara dalam area ini.
Hasil diagnosa mungkin tidak dapat terlihat dalam foto polos. Oleh
karena itu, CT dapat digunakan jika informasi mengenai kehadiran atau
ketidakhadiran pneumotoraks adalah hal yang sangat penting, karena
pneumotoraks relatif lebih mudah dideteksi pada CT sesuai potongan aksis.

12
Pneumotoraks...
 Secara ringkas, hasil dianogsa pneumothorax mungkin sulit untuk
dibuat dalam pemeriksaan hasil radiografi dada. Terutama sekali pada foto
pasien dalam posisi terlentang, proyeksi samping mungkin bisa untuk
,mengkonfirmasikan kehadiran pneumotoraks manakala proyeksi dari depan
samar-samar. Ketika pneumotoraks kecil foto pada saat inspirasi seringkali
berharga; dan ada kalanya, ketika lokasi pneumotoraks disekeliling hadir, foto
oblique dan foto lateral diperlukan untuk visualisasi yang nyata. Adakalanya
lingkaran radioopak ditemukan pada hilus atau dibawah pada pasien
pneumotoraks yang besar atau luas.
Secara umum gambaran pada foto thoraks yang dapat menunjukkan
adanya pneumotoraks antara lain :
Garis penguncupan paru (halus) pleural line
Paru kolaps
Bayangan radiolusen/avaskular
Air fluid level
Pendorongan mediastinum

13
Pneumotoraks...
G. Cara Menentukan Ukuran (Persentase) Pneumotoraks

Volume paru dan hemitoraks dihitung sebagai diameter kubus. Jumlah

(isi) paru yang kolaps ditentukan
d dengan rata-rata
rata diameter kubus paru dan
toraks sebagai nilai perbandingan (rasio). Misalnya : diameter kubus rata
rata-rata
hemitoraks 10 cm dan diameter kubus rata-rata
rata rata paru yang kolaps 8 cm, maka
rasio diameter kubus adalah 83/103 = 512/1000, sehingga
gga diperkirakan ukuran
pneumotoraknya 50%.
Cara lain untuk menentukan luas atau persentase pneumotoraks adalah
dengan menjumlahkan jarak terjauh antara celah pleural pada garis vertikal
ditambah dengan jarak terjauh celah pleura pada garis horizontal dita
ditambah
dengan jarak terdekat celah pleura pada garis horizontal, kemudian dibagi 3
dan dikalikan 10.

14
Pneumotoraks...
 % pneumotoraks = A+B+C (cm) x 10
3
Atau dengan menggunakan rumus
% kolaps area = Hemitoraks Kolaps area : Hemitoraks
[ ( A x B ) (a x b) ] : (AxB)

15
Pneumotoraks...
H. Penatalaksanaan Pneumotoraks

Tindakan pengobatan pneumotoraks tergantung dari luasnya

pneumotoraks. Tujuan dari penatalaksaan tersebut yaitu untuk mengeluarkan
udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi.
British Thoracic Society and American Collage Chest Physicians telah
memberikan rekomendasi untuk penanganan pneumotoraks. Prinsip-prinsip
penanganan pada pneumotoraks adalah :
1. Observasi dan pemberian tambahan oksigen
2. Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube torakostomi
dengan atau tanpa pleurodesis
3. Torakoskopi dengan pleurodesis dan penanganan terhadap adanya blep
atau bulla
4. Torakotomi

1. Observasi dan Pemberian Tambahan Oksigen

Tindakan ini dilakukan apabila luas pneumotoraks < 15% dari hemitoraks.
Apabila fistula dari alveoli ke rongga pleura telah menutup, udara dalam
rongga pleura perlahan-lahan akan direabsorbsi. Laju reabsorbsinya
diperkirakan 1,25% dari sisi pneunotoraks per hari. Laju reabsorbsi tersebut
akan meningkat jika diberikan tambahan oksigen. Pemberian oksigen 100%
pada kelinci percobaan yang mengalami pneumotorks ternyata
meningkatkan laju reabsorbsi enam kali lipat. Observasi dilakukan dalam
beberapa hari (minggu) dengan foto dada serial setiap 12-24 jam swlama 2
hari bias dilakukandengan atau tanpa harus dirawat di rumah sakit.. Pasien
dengan luas pneumotoraks kecil unilateral dan stabil tanpa gejala
diperbolehkan berobat jalan dan dalam 2-3 hari pasien harus control lagi.

2. Aspirasi dengan Jarum dan Tube Torakostomi

Tindakan ini dilakukan seawal mungkin pada pasien pneumotoraks yang

luasnya > 15%. Tindakan ini bertujuan untuk mengeluarkan udara dari

16
Pneumotoraks...
 rongga pleura (dekompresi). Tindakan dekompresi dapat dilakukan dengan
cara :
1. Menusukkan jarum melalaui dinding dada sampai masuk rongga pleura,
sehingga tekanan udara positif akan keluar melalui jarum tersebut.
2. Membuat hubungan dengan udara luar melalui saluran kontra ventil,
yaitu dengan :
a. Jarum infus set ditusukkan kedinding dada sampai masuk kerongga
pleura.
b. Abbocath : jarum Abbocath no. 14 ditusukkan kerongga pleura dan
setelah mandrin dicabut, dihubungkan dengan infus set.
c. WSD : pipa khusus yang steril dimasukkan kerongga pleura.

Water Sealed Drainage (WSD)

WSD adalah merupakan suatu system yang digunakan untuk

mengalirkan cairan atau udara dari torak dengan tujuan untuk
mempertahankan tekanan negatif yg normal dalam cavum pleurae, sehingga
akan dapat mengembalikan dan atau mempertahankan pengembangan paru.
Pertukaran gas yang efektif dalam paru-paru hanya akan terjadi jika
paru-paru dapat mengembang untuk mempertahankan ventilasi yg adekuat.
Pleura yg merupakan lapisan yg menyelimuti paru-paru mempunyai peran
yg penting dalam membantu ventilasi yang adekuat tersebut. Pleura terdiri
dari dua lapisan, yaitu lapisan yang paling luar disebut pleura parietalis dan
yang dalam disebut pleura visceralis, dimana kedua lapisan ini membentuk
suatu ruangan yang disebut cavum pleurae. Dalam cavum pleurae terdapat
suatu cairan pleura + 10 ml, yang diproduksi oleh membran pleura. Cairan
tersebut berfungsi untuk melicinkan permukaan pleurae dan mengurangi
friksi antara pleura parietalis dan visceralis selama pernapasan. Tekanan
dalam cavum pleura senantiasa dalam keadaan negatif dan berfungsi untuk
mempertahankan alveolus tetap mengembang melalui mekanisme
suctioning diantara dua membran pleura. Tekanan intrapleural sedikit

17
Pneumotoraks...
 berbeda beda selama siklus ventilasi. Sebelum inspirasi, tekanan intrapleural
kurang lebih 5cm H2O. Sedang selama inspirasi, dinding thorak akan
mengembang, yang menyebabkan tekanan intrapleural akan turun mencapai
+ -8 cm H2O yang memungkinkan udara dari luar masuk ke dalam paru-
paru. Selama ekspirasi tekanan intrapleural akan turun mencapai + -4
cmH2O, hal ini akan menyebabkan keluarnya udara dari paru-paru.
Adanya cairan atau udara yang masuk ke dalam cavum pleura dapat
menyebabkan hilangnya tekanan negatif, sehingga paru-paru pada sisi yang
terkena akan collaps sebagaian atau seluruhnya. Dalam situasi yang
demikian, pemasangan underwater seal drainage mungkin indikasi untuk
mengeluarkan cairan atau udara dari cavum pleura, sehingga tekanan negatif
dalam pleura akan dapat dipertahankan.

Indikasi Pemasangan WSD

Indikasi dari pemesangan WSD adalah adanya tindakan pembedahan

atau trauma yg menyebabkan timbulnya gangguan yg signifikan
terhadap integritas dari cavum pleurae. Substansi yg paling sering
masuk kedalam cavum pleurae adalah udara, darah, pus/nanah atau
cairan pleural yang berlebihan. Masuknya substansi tersebut dapat
terjadi secara kombinasi atau tunggal dan akan menyebabkan
peningkatan tenakan intrapleural dari negatif ke positif yang akan
berakibat lanjut pada kollapsnya paru-paru.
Pneumothorax
Haemothorax
Pleuraleffusion
Empyema (pyothorax)

Kontra Indikasi Pemasangan :

Infeksi pada tempat pemasangan
Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol.

18
Pneumotoraks...
 Karakteristik Dari Chest Tube
Chest tube biasanya terbuat dari plastik, dengan diameter yg bervariasi
tergantung ukuran pasien dan apa yang akan dialirkan. Tube yang kecil
biasanya digunakan untuk mengalirkan udara, sedang yg besar untuk
mengalirkan cairan.

Tempat Pemasangan Chest Tube

Penempatan pemasangan tube tergantung dari lokasi substansi yang
akan dialirkan. Jika pasien pd posisi tegak, Cairan yang berada dalam
cavum pleurae biasanya akan terletak di bagian bawah karena pengaruh
gravitasi, sedangkan udara akan berada di bagian apex. Oleh karena itu
untuk mengalirkan udara pada pneumothorax tube biasanya dipasang di
bagian depan pada posisi mid clavicular ICS 2 - 3 atau pada mid axillary
ICS 3-5 dan diarahkan ke bagian apex. Jika yang akan dialirkan adalah
cairan, pemasangan tube biasanya agak sedikit lebih rendah, yaitu pada mid
axillari ICS 6 dan diarahkan ke bagian basal. Pada beberapa kasus tube yang
dipasang bisa lebih dari satu.

Prinsip Prinsip WSD

Under Water Seal digunakan untuk mencegah masuknya udara ke
dalam cavum pleurae. Biasanya ujung bawah dari pipa drainase dimasukkan
ke dalam air sedalam 2 cm. Hal ini akan menyebabkan timbulnya tahanan
hidrostatik sebesar +2cmH2O dalam tabung drainase.
Tekanan intrapleural normalnya negatif. Namun demikian bila udara atau
cairan masuk ke dalam cavum pleura dapat menyebabkan tekanan
intrapleural berubah jadi positif. Udara akan mengalir dari cavum pleurae
menuju ke tabung drainase bila tekanan intrapleural diatas +2cmH2O. Jadi
udara akan berpindah dari tekanan tinggi ke tekanan rendah. Didalam
tabung drainase terdapat saluran untuk mengeluarkan udara dari tabung
tersebut.
Gravitasi

19
Pneumotoraks...
 Cairan akan mengalir dari cavum pleura dengan bantuan gravitasi, dan tidak
akan kembali bila tabung drainase diletakkan dibawah pasien. Jika tabung
akan dipindahkan dan diangkat diatas tubuh pasien, maka harus dilakukan
pengekleman ganda pada pipa drainase sedekat mungkin dengan tubuh
pasien dan sesegera mungkin pengekleman tadi dilepas.

Jenis Jenis WSD

Sistim Satu Tabung
Merupakan jenis WSD yang paling simple. Jenis ini dapat digunakan untuk
mengalirkan udara maupun cairan. Bagian distal dari pipa drainase harus
selalu dibawah permukaan air. Dalam tabung drainase selalu ada lobang
keluarnya udara. Kekurangan dari sistim ini adalah cairan yang masuk ke
dalam tabung drainase akan menyebabkan meningkatnya tahanan
hidrostatik akibat dari meningginya level air dalam tabung drainase. Hal ini
akan menyebabkan sulitnya udara untuk keluar karena berkurangnya
pressure gradient (Dalam situasi seperti ini, sistim dua tabung lebih
menguntungkan). Jenis ini cocok untuk kasus simple pneumothorax atau
pneumoectomy jika dilakukan pengekleman secara intermittent untuk
mengecek perdarahan atau untuk mengurangi intrapleural pressure untuk
mencegah pergeseran mediastinum.

20
Pneumotoraks...
 Merupakan sistem drainage yang sangat sederhana
Botol berfungsi selain sebagai water seal juga berfungsi sebagai botol
penampung.
Drainage berdasarkan adanya grafitasi.
Umumnya digunakan pada pneumotoraks

Sistim Dua Tabung

Sistim ini sangat cocok untuk mengalirkan cairan dan udara. Tabung yang
pertama digunakan untuk menampung cairan, sedang tabung yang kedua
digunakan untuk menampung udara. Dengan sistim ini, cairan yang
terkumpul tidak mempengaruhi pressure gradient untuk mengeluarkan udara

dari cavum pleurae. Sistim dua tabung ini memungkinkan untuk memonitor
volume dan jenis material yang dikeluarkan (mis: nanah, darah).

Botol pertama sebagai penampung / drainase

Botol kedua sebagai water seal
Keuntungannya adalah water seal tetap pada satu level.
Dapat dihubungkan sengan suction control

21
Pneumotoraks...
 Sistim Tiga Tabung

Jika diperlukan pressure gradient yang lebih besar untuk mengeluarkan

cairan atau udara dari cavum pleurae (mis pada kasus volume cairan dan
udara yang sangat banyak), maka diperlukan adanya suction. Suction
tersebut akan diletakkan pada tabung yang ketiga. Pada sistim ini besarnya
suction diatur oleh kedalaman tube dalam tabung yang ketiga, bukannya
diatur oleh tekanan mesin suction. Kekurangan dari sistim ini adalah sangat
komplek dan banyaknya sambungan-sambungan yang tidak boleh terlepas
atau bocor. Bahayanya, jika tabungnya pecah atau sambungan-
sambungannya terlepas dapat menyebabkan pneumothorax.

Botol pertama sebagai penampung / drainase

Botol kedua sebagai water seal
Botol ke tiga sebagai suction kontrol, tekanan dikontrol dengan
manometer.

Pemeriksaan Sistim WSD

Pemeriksaan sistim WSD adalah merupakan bagian dari pemeriksaan
objektif. Ada empat aspek yang harus diperhatikan saat melakukan
pemeriksaansistim

22
Pneumotoraks...
 Swing
Terjadinya perubahan tekanan intrapleural selama inspirasi dan ekspirasi
akan ditransmisikan ke tabung WSD. Sebagai akibatnya selama inspirasi,
akibat terjadinya tekanan negatif, maka cairan dalam dalam tabung WSD
akan bergeser/bergerak keatas, sedang saat ekspirasi akan bergerak ke
bawah. Pergerakan cairan selama inspirasi tenang ini disebut SWING.
Gerakan cairan akan membesar saat batuk atau napas dalam. Jika sistim
dihubungkan dengan suction, maka pergerakan cairan ini akan berkurang.
Jika tidak ditemukan swing, maka:
Pipa mungkin terjepit
Pasien berbaring pada sisi tube
Adanya sumbatan dalam pipa drainase
Paru paru mengembang kembali dan menutup ujung tube

Bubbling
Adanya gelembung udara dalam tabung WSD menunjukkan adanya
kebocoran udara pd cavum pleurae. Namun adanya gelembung udara pada
tabung yang ketiga dimana diaplikasikan suction, mengindikasikan bahwa
aparat suction sedang dihidupkan.
Tidak ada gelembung indikasi tidak ada kebocoran udara
Adanya gelembung saat batuk indikasi kebocoran udara ringan
Adanya gelembung saat expirasi indikasi kebocoran udara moderat
Adanya gelembung saat inspirasi dan expirasi indikasi adanya
kebocoranyangbesar
Saat memeriksa WSD system, mintalah pasien untuk tarik napas dalam
dan observasi adanya swinging atau bubbling, disamping itu perlu pula
dilakukan observasi saat pasien batuk

Drainage
Jika jumlah cairan yang dikeluarkan menurun kurang dari 100 ml tiap 24
jam, maka merupakan indikasi untuk melepas WSD

23
Pneumotoraks...
 Adanya darah yang cukup banyak mengindikasikan adanya perdarahan
perlu diingat hubungannya dengan hypovolumia, hypotention & low
haemoglobin
Dalam WSD memungkinkan dilakukan mobilisasi atau exercise
Adanya cairan yang melebihi 100ml per jam perlu segera dilaporkan
pada dokter

Suction
Besarnya daya hisap/suction ditentukan oleh kedalaman dari pipa pd
tabung ketiga yg diaplikasisan aparat suction
Daya hisap yang terlalu besar dapat menyebabkan gelembung-
gelembung yang besar yang dapat menyebabkan penguapan air dalam
tabung.
Tidak adanya gelembung mengindikasikan kurangnya daya hisap,
sehingga perlu ditingkatkan, serta selalu cek apakah ada kebocoran pada
tiap-tiap sambungan
Daya hisap yang cukup akan menghasilkan gelembung yang lembut

Aspek Aspek Keamanan

Water seal system harus senantiasa intact setiap saat, oleh karena itu
tabung harus senantiasa dalam posisi tegak.
Tabung WSD harus senantiasa diposisikan dibawah dada pasien, jika
akan memindahkan letak tabung dan melewati atas pasien, maka harus
dikalukan mengekleman terlebih dahulu
Jika pasien menghendaki tidur miring kesisi WSD, maka harus
dipastikan bahwa selang yang ada tidak terjepit oleh tubuh pasien
Jika ada sambungan yang lepas, maka segera dilakukan pengekleman
sedekat mungkin dengan tubuh pasien dan segera dilakukan
penyambungan lagi bila ujung sambungan tersebut masih steril, jika tidak
harus dilakukan sterilisasi dahulu dengan Chlorhexidine sebelum

24
Pneumotoraks...
 disambung lagi. Untuk meminimalisasi resiko ini, seyogyanya dilakukan
pengecekan terhadap semua sambungan sebelum melakukan mobilisasi.
Jika chest drainage terlepas, maka luka harus segera ditutup dengan
tangan yang memakai glove hand dan segera panggil perawat atau
dokter.

Cara Pemasangan WSD

1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea
aksillaris anterior dan media.
2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan.
3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai
muskulus interkostalis.
4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan.
Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai
rongga pleura / menyentuh paru.
5. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan
menggunakan Kelly forceps
6. Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke
dinding dada
7. Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan.
8. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.

3. Torakoskopi
Toraskopi adalah suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga
toraks dengan alat bantu toraskop. Tindakan ini dilakukan apabila :
- tindakan aspirasi maupun WSD gagal
- paru tidak mengembang setelah 3 hari pemasangan tube toraskostomi
- terjadinya fistula bronkopleura
- timbulnya kembali pneumptpraks setelah tindakan plsurodesis
- pada pasien yang berkaitan dengan pekerjaannya agar tidak mudah
kambuh kembali seperti pada pilot dan penyelam.

25
Pneumotoraks...
 4. Torakotomi
Tindakan pembedahan ini indikasinya hamper sama dengan toraskopi.
Tindakan ini dilakukan jika toraskopi gagal atau jika blep atau bulla
terdapat di apeks paru, maka tindakan toraskotomo ini efektif untuk
reseksi blep atau bulla tersebut.

I . Komplikasi Pneumotoraks

1. Tension Pneumotoraks atau Pneumotoraks Ventiel : komplikasi ini terjadi

karena tekanan dalam rongga pleura meningkat sehingga paru mengempis
lebih hebat, mediastinum tergeser kesisi lain dan mempengaruhi aliran
darah vena ke atrium kanan. Pada foto sinar tembus dada terlihat
mediastinum terdorong kearah kontralateral dan diafragma tertekan
kebawah sehingga menimbulkan rasa sakit. Keadaan ini dapat
mengakibatkan fungsi pernafasan sangat terganggu yang harus segera
ditangani kalau tidak akan berakibat fatal.
2. Pio-pneumotoraks : terdapatnya pneumotoraks disertai empiema secara
bersamaan pada satu sisi paru. Infeksinya berasal dari mikro-organisme
yang membentuk gas atau dari robekan septik jaringan paru atau esofagus
kearah rongga pleura.
3. Hidro-pneumotoraks/hemo-pneumotoraks: pada kurang lebih 25% penderita
pneumotoraks ditemukan juga sedikit cairan dalam pleuranya. Cairan ini
biasanya bersifat serosa, serosanguinea atau kemerahan (berdarah).
Hidrothorak dapat timbul dengan cepat setelah terjadinya pneumotoraks
pada kasus-kasus trauma/perdarahan intrapleura atau perfosari esofagus
(cairan lambung masuk kedalam rongga pleura).
4. Pneumomediastinum dan emfisema subkutan : Pneumomediastinum dapat
ditegakkan dengan pemeriksaan foto dada. Insidennya adalah 15 dari
seluruh pneumotoraks. Kelainan ini dimulai robeknya alveoli kedalam
jaringan interstitium paru dan kemungkinan diikuti oleh pergerakan udara
yang progresif ke arah mediastinum (menimbulkan pneumomediastinum)
dan kearah lapisan fasia otot-otot leher (menimbulkan emfisema subkutan).

26
Pneumotoraks...
 5. Pneumotoraks simultan bilateral: Pneumotoraks yang terjadi pada kedua
paru secara serentak ini terdapat pada 2% dari seluruh pneumotoraks.
Keadaan ini timbul sebagai lanjutan pneumomediastinum yang secara
sekunder berasal dari emfisem jaringan enterstitiel paru. Sebab lain bisa
juga dari emfisem mediastinum yang berasal dari perforasi esofagus.
6. Pneumotoraks kronik: Menetap selama lebih dari 3 bulan. Terjadi bila fistula
bronko-pleura tetap membuka. Insidensi pneumotoraks kronik dengan
fistula bronkopleura ini adalah 5 % dari seluruh pneumotoraks. Faktor
penyebab antara lain adanya perlengketan pleura yang menyebabkan
robekan paru tetap terbuka, adanya fistula bronkopelura yang melalui bulla
atau kista, adanya fistula bronko-pleura yang melalui lesi penyakit seperti
nodul reumatoid atau tuberkuloma.

I. Prognosis

Pasien dengan pneumotoraks spontan hamper separuhnya akan

mengalami kekambuhan, setelah terapi dan observasi maupun setelah
pemasangan tube thoracostomy. Kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien
pneumotoraks yang dilakukan torakotomi terbuka. Paien-pasien yang
penatalaksanaannya cukup baik, umumnya tidak dijumpai komplikasi. Pasien
pneumotoraks spontan sekunder tergantung penyakit paru yang mendasarinya.

27
Pneumotoraks...
 DAFTAR PUSTAKA

Danusantoro, Halim. 2000. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Hipokrates, Jakarta

Faradilla, Nova, 2009, Hidropneumotoraks, Jurnal Drs-Med, FK-Universitas

Riau.

Hisyam B dan Budiono E, 2006, Pneumotoraks spontan dalam Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid 2, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

Leman , Martin et al. 2006. Water Sealed Drainage Mini dengan Catheter
Intravena dan Modifikasi Fiksasi pada kasus Hidropneumotoraks Spontan
Sekunder, RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo,Cisarua, Bogor

Price, SA. & Wilson, LM. Patofisologi : Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit.Vol 1. Edisi 6. Alih bahasa : Brahm U. Pendit, dkk. Jakarta. EGC. 2006.

28
Pneumotoraks...