DINAS KESEHATAN PUSKESMAS WONOTIRTO Jalan Raya Gawang Blitar Telpon (0342) 7706432
Nama Pasien : Nomer Register :
Nama Kep.Keluarga : Umur : Alamat : Jenis Kelamin : Lama Perawatan :
JENIS PELAYANAN BESARNYA KETERANGAN
1 Perawatan Rp 2 Administrasi Rp 3 Tindakan Rp 4 Makan Rp 5 Infus Rp 6 JMP Rp 7 Resep Rp 8 Aboccat Rp 9 Spuit Rp 10 Laboratorium H B : gr Rp GDA: Rp Plano test Rp 11 INJEKSI Rp Rp Rp Rp Rp 12 Oksigen Rp 13 Cairan Dextrose : Flash Rp RL : Flash Rp 14 Visite Pagi Rp Sore / Hari Libur Rp 15 Lain-Lain Rujukan Rp Ambulance Rp