Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOTIRTO
Jalan Raya Gawang Blitar Telpon (0342) 7706432

Nama Pasien : Nomer Register :


Nama Kep.Keluarga : Umur :
Alamat : Jenis Kelamin :
Lama Perawatan :

JENIS PELAYANAN BESARNYA KETERANGAN


1 Perawatan Rp
2 Administrasi Rp
3 Tindakan Rp
4 Makan Rp
5 Infus Rp
6 JMP Rp
7 Resep Rp
8 Aboccat Rp
9 Spuit Rp
10 Laboratorium
H B : gr Rp
GDA: Rp
Plano test Rp
11 INJEKSI
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12 Oksigen Rp
13 Cairan
Dextrose : Flash Rp
RL : Flash Rp
14 Visite
Pagi Rp
Sore / Hari Libur Rp
15 Lain-Lain
Rujukan Rp
Ambulance Rp

16 JUMLAH Rp

KEPALA PUSKESMAS WONOTIRTO PENERIMA

Dr. ENDAH ROSITANINGSIH SAMSUL HADI S. Kep. Ns


NIP. 19691230 201001 2 002