A. DATA PRIBADI
1. Nama :
2. NIM :
3. Tempat/TanggalLahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Alamat Asal :
7. Alamat di Yogyakarta :
8. Telepon Rumah / HP :
9. Email :
10. Facebook :
11. Twetter :
Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ayah :
2. Data Ibu
Nama Ibu :
Pendidikan Ibu :
Pekerjaan Ibu :
3. Data Wali (kalau ada)
Nama Wali :
Pendidikan Wali :
Pekerjaan Wali :