INFORMED CONSENT

No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PEMERINTAH dr.Bambang Santoso,MM
KABUPATEN
PATI NIP.197309282002121004

A. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
B.Tujuan Sebagai acuan petugas klinis sebelum melakukan tindakan klinis terhadap pasien dan
sebagai perlindungan bagi petugas klinis bila terjadi sesuatu yang tidak diharapkan
C.Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Cluwak Nomor 440 / SK / UKP / 2016 tentang Pelayanan
Klinis
D.Referensi 1.Pemenkes Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinis
2.http://www.ilunifk83.com/t143-informed-consent
3.http://riana-rizki.blogspot.com/p/informed-consent_2570.html
E.Prosedur 1. Petugas memanggil keluarga pasien
2. Petugas menjelaskan penyakit atau keadaan atau luka yang di derita pasien
kepada pasien dan keluarga pasien
3. Petugas menjelaskan cara penanganan dan pengobatan penyakit yang diderita
membutuhkan tindakan pembedahan tertentu selain obat
4. Petugas menjelaskan resiko bila dilakukan tindakan pembedahan dan resiko bila
tidak dilalakukan tindakan pembedahan
5. Petugas memberi kesemptan bertanya bila ada yang belum jelas
6. Petugas memberi kesempatan kepada keluarga untuk berundig mengena tindakan
pembedahan yang akan dilakukan.
7. Keluarga pasien menemui petugas untuk menyatakan persetujuan atau
pertidaksetujuan dilakukan tindakan pembedahan.
8. Petugas membimbing pasien/keluarga pasien untuk mengisi formulir persetujuan
tindakan klinis.
9. Pasien/keluarga pasien mengisi dengan lengakap dan menandatangani formulir
persetujuan tindakan.
10.Petugas melakukan tindakan pembedahan jika pasien/keluarga pasien sudah
menandatanganiformulir tersebut.
11.Petugas menyimpan formulir persetujuan tindakan klinis di dokumen RM.
F.Unit Terkait 1.Pelayanan Pemeriksaan Umum
2.Pelayanan Lansia dan Difabel
3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
4.Pelayanan Kesehatan Anak dan Imunisasi
5.Pelayanan Ibu dan KB
6.Pelayanan Laboratorium
7.Pelayanan farmasi
8.Pelayanan Promosi Kesehatan ( Sanitasi dan Gizi )
9.Pelayanan Mampu Persalinan
10.Pelayanan Rawat Inap
11.Pelayanan Gawat Darurat
 INFORMED CONSENT
No.Dokumen :
UPT No.Revisi : dr.Bambang Santoso,MM
PUSKESMAS NIP. 197309282002121004
SOP
CLUWAK Tanggal Terbit :
Halaman :

G.Rekaman Historis Perubahan

NO YANG PERUBAHAN ISI PERUBAHAN TANGGAL MULAI

DIBERLAKUKAN