Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

PATI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1811000005850


Provider : Kayen
Bulan Pelayanan : November, 2018
Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK
Total Data : 6
Total Tagihan : 2,087,500

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA Biaya


18110005927 10/11/2018 Senam Senam Sehat Prolanis K2 Senam jantung sehat Zuwariyah 350,000
18110005928 10/11/2018 Penyuluhan Senam Sehat Prolanis K2 makanan yang aman untuk penyakit DM Dr. Indri kurnia sari 250,000
18110020757 15/11/2018 Senam Senam Sehat Prolanis K3 senam jantung sehat zuwariyah 350,000
18110020763 15/11/2018 Penyuluhan Senam Sehat Prolanis K3 makanan yang aman untuk penyakit DM dr. Indri Kurnia Sari 250,000
18110020765 22/11/2018 Senam Senam Sehat Prolanis K1 senam jantung sehat zuwariyah 150,000
18110020769 22/11/2018 Penyuluhan Senam Sehat Prolanis K1 makanan yang aman untuk penyakit DM dr. indri kurnia sari 737,500

Tanggal terima Tanggal, 28 November 2018


Verifikator, Pengaju Klaim,

28/11/2018 09.18.38

Anda mungkin juga menyukai