PNEUMOPERITONEUM

Pneumoperitoneum adalah adanya udara bebas dalam ruang peritoneum

yang biasanya terkait dengan perforasi dari usus kecil. Namun, setiap viskus
berlubang dapat menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum. Penyebab paling
umum dari pneumoperitoneum adalah perforasi saluran pencernaan yaitu lebih
dari 90%. Perforasi dari lambung atau duodenum yang disebabkan oleh ulkus
peptikum dianggap penyebab paling umum dari pneumoperitoneum.
Pneumoperitoneum juga dapat diakibatkan karena pecahnya divertikular atau
trauma abdomen. Ini biasanya muncul dengan tanda-tanda dan gejala peritonitis,
dan adanya gas subphrenic dalam radiograf dada tegak adalah temuan radiologis
yang paling umum. Dalam kebanyakan kasus, pneumoperitoneum memerlukan
eksplorasi bedah mendesak dan intervensi dengan segera.
Cara terbaik untuk mendiagnosis udara bebas adalah dengan cara
pencitraan radiograf dada tegak. Udara akan terlihat tepat di bawah
hemidiaphragma, sela antara diafragma dan hati. Jika sebuah ereksi film tidak
dapat dilakukan, maka pasien ditempatkan di sisi kanan posisi dekubitus dan
udara dapat dilihat sela antara hati dan dinding perut. Radiografi polos, jika benar
dilakukan, dapat mendiagnosa jumlah yang sangat kecil dari udara bebas.
Computed tomography bahkan lebih sensitif dalam diagnosis pneumoperitoneum.
CT dianggap sebagai standar kriteria dalam penilaian pneumoperitoneum. CT
dapat memvisualisasikan jumlah sekecil 5 cm udara atau gas.
 Gambar 1: gambaran pneumoperitoneum dengan plain film

2.2 Anatomi
Rongga peritoneum besar tetapi dibagi ke beberapa kompartemen Dinding
perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks.
Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial.
Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu
coelom. Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding
enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi usus. Kedua rongga mesoderm,
dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian
menjadi peritonium.
Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu:
1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis
(tunika serosa).
2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina
parietalis.
3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis.
Pada tempat-tempat peritoneum viscerale dan mesenterium dorsale
mendekati peritoneum dorsale, terjadi perlekatan. Tetapi, tidak semua tempat
terjadi perlekatan. Akibat perlekatan ini, ada bagian-bagian usus yang tidak
mempunyai alat-alat penggantung lagi, dan sekarang terletak disebelah dorsal
peritonium sehingga disebut retroperitoneal. Bagian-bagian yang masih
mempunyai alat penggantung terletak di dalam rongga yang dindingnya dibentuk
oleh peritoneum parietale, disebut terletak intraperitoneal. Rongga tersebut
disebut cavum peritonei dengan demikian:
1. Duodenum terletak retroperitoneal;
2. Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung
mesenterium;
3. Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal;
4. Colon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat
penggantung disebut mesocolon transversum;
5. Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggatung
mesosigmoideum; cecum terletak intraperitoneal;
6. Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung
mesenterium.

2.3 Etiologi
Penyebab utama terjadinya pneumoperitoneum adalah:
1. Ruptur viskus berongga (yaitu perforasi ulkus peptikum, necrotizing
enterocolitis, megakolon toksik, penyakit usus inflamasi)
2. Faktor iatrogenik (yaitu pembedahan perut terakhir, trauma abdomen,
perforasi endoskopi, dialisis peritoneal, paracentesis)
3. Infeksi rongga peritoneum dengan organisme membentuk gas dan atau
pecahnya abses yang berdekatan
4. Pneumatosis intestinalis

Tabel1: Penyebab pneumoperitoneum

A. Pneumoperitoneum dengan - Perforated viskus
peritonitis - Necrotizing enterocolitis
- Infark usus
- Cedera perut

B. Pneumoperitoneum tanpa 1. Thoracic

peritonitis - Ventilasi tekanan positif
- Pneumomediastinum/pneumotoraks
- Penyakit saluran napas obstruktif
kronik
- Asma
2. Abdomen
- Pasca laparotomi
- Pneumatosis cystoides coli/
intestinalis
- Divertikulosis jejunum
- Endoskopi
- Paracentesis/peritoneal dialisis /
laparoskopi
- Transplantasi sumsum tulang
3. Female pelvis
- Instrumentasi (mis.
hysterosalpingography,Uji Rubin)
- Pemeriksaan panggul (esp. post-
partum)
- Post-partum
- Oro-genital intercourse
- Vagina douching
- Senggama
Penyebab Pneumoperitoneum
 Tabel 3: karakteristik pasien dan penyebab Pneumoperitoneum

2.4 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis tergantung pada penyebab pneumoperitoneum.
Penyebab yang ringan biasanya gejalanya asimtomatik, tetapi pasien mungkin
mengalami nyeri perut samar akibat perforasi viskus perut, tergantung pada
perkembangan selanjutnya bisa berupa peritonitis. Tanda dan gejala berbagai
penyebab perforasi peritoneum mungkin seperti kaku perut, tidak ada bising usus,
nyeri epigastrium atau jatuh pada kondisi shock yang parah.

2.5 Diagnosis
Temuan gas bebas intraperitoneal biasanya diasosiasikan dengan perforasi
dari viskus berongga dan membutuhkan intervensi bedah dengan segera. Riwayat
menyeluruh dan pemeriksaan fisik tetap yang paling penting dalam menegakkan
diagnosa pneumoperitoneum. Jadi operasi yang tidak perlu dapat dihindari.
Fitur Radiografik
Radiografi foto thoraks atau abdomen adalah pemeriksaan pencitraan yang paling
umum untuk diagnosis bahkan bias menampakkan jumlah yang sangat kecil dari
udara bebas intraperitoneal, namun CT abdomen adalah metode yang lebih
sensitif untuk mendiagnosa pneumoperitoneum dan mengidentifikasi penyebab
dari acute abdomen. Selain itu, teknologi modern dengan CT multidetektor sangat
akurat untuk memprediksi lokasi perforasi saluran GI.
Foto Polos
Radiografi yang optimal sangat penting bila dicurigai adanya perforasi
perut. Idealnya, harus ada supine abdominal, erect chest and abdomen, dan left
lateral decubitus image. 1 mL gas bebas dapat dideteksi pada radiograf foto
thoraks. Gambar kiri lateral decubitus dapat menunjukkan sejumlah kecil udara
bebas di abdomen. Dengan gambar kiri lateral dekubitus, teknik yang tepat adalah
pasien berbaring pada sisi kiri selama 10 menit sebelum film diambil dalam posisi
tegak yang akan menunjukkan udara subdiaphragmatic.
Pada film, mungkin ada banyak temuan yang menunjukkan pneumoperitoneum.
Pada foto erect chest X ray dapat ditemukan adanya :
1. Subdiagphramatic free gas

Gambar 2. Foto X Ray thoracal , terlihat adanya garis udara di bawah

diafragma kanan.
 Gambar 3. Gambaran udara di bawah diafragma pada kasus peritoneum
yang lebih besar.

Gambar 4. Pneumoperitoneum besar di bawah kedua hemidiafragma yang

membuat garis batas pada tepi atas hepar dan spleen

2. Cupola sign
Cupola sign terlihat pada foto polos thoraks maupun abdomen yang di
ambil dengan posisi supine. Tanda ini terbentuk karena terkumpulnya
udara bebas di bawah tendon sentral diafragma di garis tengah tubuh.
Batas superiornya terlihat dengan jelas, namun bagian inferiornya tidak.
 Gambar 5. Cedera pada difragma dan organ abdominal. Seorang laki-laki
berusia 32 tahun mengalami cedera akibat kecelakaan motor. Terlihat
adanya akumulasi udara pada foto X Ray thoraks supine AP
(Cupola sign : tanda panah)

Tanda-tanda pneumoperitoneum besar meliputi:

1. Football sign : Dilihat sebagai udara yang menguraikan seluruh kavitas
perut.
2. Rigler sign (juga dikenal sebagai tanda gas dan tanda dinding ganda):
Visualisasi dari dinding luar dari usus loop yang disebabkan oleh gas luar
loop usus dan gas intraluminal yang normal.
3. Urachus sign : udara menguraikan urachus, yang merupakan refleksi sisa
peritoneal sisa yang tidak biasanya terlihat pada radiografi.
4. Telltale triangle sign: Segitiga kantong udara antara dua loop dari usus
dan dinding perut.
Gambar 6: Bowel perforation / Pneumoperitoneum

Gambar 7: Massive football sign

Gambar 8 . Football sign dan Rigler sign
 Gambar 9 . Seorang wanita berusia 54 tahun datang dengan nyeri abdomen
generalisata yang menetap. Foto polos abdomen menunjukkan distensi usus halus
namun penyebabnya tidak dapat teridentifikasi pada pemeriksaan CT kontras.
Keadaan klinis nya tidak membaik dan pasien menjadi sepsis. Pemeriksaan foto
polos abdomen selanjutnya (foto ini) memiliki beberapa temuan : Udara bebas
intraperitoneal, Riglers sign, dan udara intraluminal

(menunjukkan adanya infark).

 Gambar . Pneumoperitoneum pada neonatus

Gambar . Hasil foto polos abdomen pada kasus perforasi usus akibat typhoid

Computed Tomography
Radiografi abdomen dapat diperlukan untuk mendiagnosa dan mengelola
pasien namun tidak seakurat CT. Ultrasound dan pencitraan CT dapat membantu
dalam pengaturan darurat. Keduanya juga dapat dimanfaatkan sebagai pencitraan
lebih lanjut untuk mengevaluasi kondisi yang mendasarinya. Kontras studi usus
dapat membantu dalam rangka untuk mengkonfirmasi perforasi pada saluran
pencernaan.

Gambar 5: Appearance of free air in CT abdomen,

Bowel perforation / Pneumoperitoneum

Gambar . CT Seorang wanita 77 tahun dengan peritoneum akibat

perforasi kolon.
 Ultrasonografi
Dengan USG, pneumoperitoneum terlihat sebagai are linear hyperechoic.
Kumpuloan udara yang terlokalisasi akibat perforasi dapat terdeteks, terutama
jika ditemukan juga kelainan lainnya, seperti penebalan dinding usus.

Gambar . Udara bebas pada anterior lobus kiri hepar.

2.6 Tatalaksana dan Prognosis

Prinsip tatalaksana dan prognosis tergantung dari penyebab utamanya.
Ketika seorang pasien memiliki pneumoperitoneum, langkah pertama dalam
pengobatan adalah mencari tahu mengapa, dalam rangka untuk mengembangkan
pendekatan pengobatan yang tepat. Ini mungkin membutuhkan tes diagnostik
tambahan bersama dengan wawancara pasien. Dalam beberapa kasus, pengobatan
konservatif adalah program yang paling masuk akal, dengan dokter menunggu
dan melihat pendekatan untuk melihat apakah tubuh pasien mampu
menghilangkan gas sendiri. Jika pneumoperitoneum adalah komplikasi dari
infeksi, maka operasi untuk memperbaiki masalah ini diperlukan secepat
mungkin. Perforasi dan infeksi dengan cepat dapat menyebabkan kematian
dengan segera.

2.7 Diagnosis Banding

Abses Subphrenic, adanya sela usus antara diafragma dan hati (Chilaiditi
sindrom), dan linier atelektasis di dasar paru-paru dapat mensimulasikan udara
bebas di bawah diafragma pada sinar-X dada.

Gambar .Abses pada subdiafragma dextra dengan adanya airfluid level